1. Archiv - Rheumatologie

Archiv - Infektions-assoziierte Gelenkerkrankungen und Autoinflammation von Dr. med. Thomas Neumann

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Über den Vortrag

Der Vortrag „Archiv - Infektions-assoziierte Gelenkerkrankungen und Autoinflammation“ von Dr. med. Thomas Neumann ist Bestandteil des Kurses „Archiv - Rheumatologie“. Der Vortrag ist dabei in folgende Kapitel unterteilt:

  • Einleitung und Inhalt
  • Reaktive Arthritis
  • Lyme-Borreliose
  • Morbus Whipple
  • Septische Arthristis
  • Aktues Rheumatisches Fieber
  • Morbus Still
  • Periodische Fiebersyndrome
  • Zusammenfassung

Quiz zum Vortrag

  1. Purpura
  2. Befall des linken Sprunggelenks
  3. Auftreten kurz nach Ablauf einer Harnblasenentzündung
  4. Konjunktivitis
  5. Enthesitis
  1. Typischer Gelenkbefall (proximal, symmetrisch, oligoartikulär, vor allem Knie-und Schultergelenk)
  2. Typische Anamnese: Diarrhoe, Urethritis und/oder klinische Manifestationder Infektion des Eintrittspforte
  3. Erregerdirektnachweis an der Eintrittspforte
  4. Nachweis spezifischer agglutinierender Antikörper mit signifikantem Titeranstieg
  5. Vorliegen des HLA-B27-Antigens
  1. Bei einem respiratorischen Infekt muss das Serum auf Antistreptolysin getestet werden.
  2. Auch ohne vorheriges Auftreten von arthritischen Beschwerden, kann es sich um eine reaktive Arthritis handeln.
  3. Wenn keine akute Infektion vorliegt, so ist die Diagnose ausgeschlossen.
  4. Bei einer vorliegenden Diarrhö wird diagnostisch genauso vorgegangen, wie bei einer urogenitalen Infektion.
  5. Eine Borrelien-Serologie muss nur nach statt gefundenem Zeckenbiss, mit anschließendem Erythem durchgeführt werden.
  1. Sollte bei einer persistierenden Chlamydieninfektion antibiotisch, auch beim Partner durchgeführt werden.
  2. Erfolgt immer mit Antibiotika.
  3. Kann immunsuppressiv bei chronischen Verlaufsformen mittels Cyclophasphamid durchgeführt werden
  4. Sollte bei vorliegender Symptomatik mit steroidalen Antiphlogistika durchgeführt werden.
  5. Kann immunsuppressiv nach frühestens einem Jahr mit Sulfasalzin durchgeführt werden.
  1. Etwa jeder zehnte Infizierte erkrankt letztlich an einer Borreliose.
  2. Die Spirocheten der Borrelien binden an Plasminogen und schützen sich so vor einer Immunantwort.
  3. In Deutschland überträgt bis zu einem Drittel aller Zecken die Erkrankung.
  4. Im infiltrierten Gelenk kommt es zu einer Synovialitis.
  5. Die maximale Übertragungsrate ist ca. 72 Stunden nach einem Zeckenbiss erreicht.
  1. Mehr als ein Drittel aller Erythema migrans heilen komplikationslos aus.
  2. Bei der Bursitis und Tenosynovialitis handelt es sich um frühe-Phase-Symptome.
  3. In der frühen Phase der Lyme-Borreliose kann es zu meningitisartigen Symptomen kommen.
  4. Es kann bis zu zehn Jahre dauern bis die ersten Symptome der Lyme-Arthrits auftreten.
  5. In den meisten Fällen sind die kleinen Gelenke, beispielsweise das Daumensattelgelenk von der Arthrits betroffen.
  1. Kann bei einer negativen Serologie ein chronisches Stadium nahezu ausgeschlossen werden.
  2. Immer ein B. burgdorferi-Nachweis aus Synovialismaterial mittels PCR durchgeführt.
  3. Die Serologie auf IgG-Antikörper, noch während der Phase des Erythema migrans, durchgeführt.
  4. Bei positivem ELISA-Test anschließend ein Southern Blot durchgeführt.
  5. Sowie auch zur Verlaufskontrolle während der Therapie, auf Antikörper-Titer getestet.
  1. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Infektion sollten Steroide intraartikulär appliziert werden.
  2. Die Beurteilung des Therapieerfolgs ist oft erst nach einem viertel Jahr möglich.
  3. Die Serologie ist zur Beurteilung des Therapieerfolgs nicht geeignet.
  4. Als Therapie der Wahl gilt eine 30-Tages-Therapie mit Doxycyclin.
  5. Bei Kontraindikationen, oder Therapieversagen muss auf eine intravenöse Therapie mit Ceftriaxon zurückgegriffen werden.
  1. In Deutschland sind bis zu fünfeinhalb Millionen Menschen mit dem Erreger infiziert.
  2. Der Erreger lautet Treponema whipplei.
  3. Es handelt sich um eine häufige Differentialdiagnose bei rezidivierenden Arthritiden.
  4. Beim Erreger handelt es sich um ein gramnegatives Stäbchen aus der Gruppe der Aktinmyceten.
  5. Die Krankheit beginnt mit Gewichtsverlust und Diarrhö.
  1. Neuerdings kann auch eine Gewebs-PCR durchgeführt werden, die Sensitivität ist hierbei besser als bei dem üblichen histologischen Test.
  2. Für die Histologie wird Colonschleimhaut entnommen und anschließend auf PAS-positive Monozyten untersucht.
  3. Diagnostisch kann eine Serologie veranlasst werden, die bei negativem Ergebnis den M. Whippel ausschließt.
  4. Die Therapie erfolgt mit Ceftriaxon über 14 Tage, parallel wird Trimethoprim-Sulfamethoxazol verabreicht.
  5. Biologika unterstützen die Therapie.
  1. Akute Niereninsuffizienz
  2. Rheumatoide Arthritis
  3. Knie-TEP
  4. HIV-Infektion
  5. Intraartikuläre Steroidinjektion
  1. Beim Vorliegen von Kristallen im Punktat, handelt es sich wahrscheinlich eher um eine Arthritis urica.
  2. Die visuelle Inspektion des Punktats kann keinen Anhaltspunkt darüber geben, ob es sich um eine septische Arthritis handelt.
  3. Die Abnahme der Blutkulturen sollte innerhalb von 48 Stunden, nach Beginn der Antibiotika-Therapie erfolgen.
  4. Je mehr Rhagozyten vorliegen, desto wahrscheinlicher ist eine rheumatoide Arthritis.
  5. Zellzahlen von über 10.000 gelten als kritisch.
  1. Ihr Patient erzählt Ihnen von einer Allergie auf Penicillin. Sie entscheiden sich daher für eine parenterale Clindamycin Therapie, die anschließend oral fortgeführt wird.
  2. Da es sich um Meningokokken handelt verabreichen Sie ihrem Patienten Vancomycin und ein Cephalosporin der ersten Generation.
  3. Bei typischen Erregern verwenden Sie Flucloxacillin, welches der Patient für mindestens vier Wochen einnehmen muss.
  4. Bei einer Infektion mit MRSA verwenden Sie ein Cephalosporin der 3. Generation, welches Sie intravenös über zwei Wochen verabreichen. Danach muss der Patient das Antibiotikum für einen weiteren Monat einnehmen.
  5. Da der Patient bisher kaum systemische Symptome zeigt, reicht eine chirurgische Gelenkspülung in diesem Falle aus.
  1. Die Erkrankung ist beim Vorliegen eines Erythema marginatum und Fieber sicher diagnostiziert.
  2. Nach drei abgelaufenen ARF-Episoden reicht auch ein Minor-Kriterium, um die Diagnose zu sichern.
  3. Bei einem verlängerten PR-Intervall im EKG und dem Nachweis von ASL-Titern im Blut ist die Erkrankung nachgewiesen.
  4. Subkutane Knötchen sind ein Minor-Kriterium.
  5. Bei Arthralgien handelt es sich um ein Major-Kriterium.
  1. Bei Fieber ungeklärter Ursache neutropenischer Kategorie liegen laut Definition weniger als 300 Neutrophile pro Quadratmillimeter vor.
  2. Von Fieber ungeklärter Ursache spricht man erst ab Temperaturen von über 38,5°C und mindestens drei Abklärungsversuchen.
  3. Nosokomiale Fieber ungeklärter Ursache sind häufig medikamenteninduziert, oder postoperativer Ursache.
  4. Eine Hauptursache für das klassische Fieber ungeklärter Ursache sind maligne Tumore.
  5. Die zweithäufigste Ursache für Fieber ungeklärter Ursache sind rheumatische Erkrankungen.
  1. Beim makulösen, lachsfarbenen Exanthem, welches vor allem abends auftritt, handelt es sich um ein Hauptkriterium.
  2. Proinflammatorische Zytokine führen zu einer verstärkten Produktion von Transferrin.
  3. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 40 Jahre.
  4. Unter Therapie mit Methotrexat kann nur bei einem Drittel aller Patienten eine anhaltende Remission erzielt werden.
  5. Um die Diagnose stellen zu können müssen mindestens fünf Kriterien erfüllt sein, wobei mindestens eines davon ein Haupkriterium sein muss.
  1. Das Kryopyrin-assoziierte-Fiebersyndrom kann mit Sehstörungen und sogar Hörverlust einher gehen.
  2. Das familiäre Mittelmeerfieber zeigt nur sehr wenige Episoden innerhalb eines Jahres, welche jedoch über zwei bis drei Wochen anhalten.
  3. Das Hyper-IgD-Syndrom geht mit Fieber und zervikaler Adenopathie über zwei Tage einher.
  4. Beim TNF-Rezeptor-assoziiertem Fiebersyndrom kommt es zu Übelkeit und neurologischen Symptomen.
  5. Das familiäre Mittelmeerfieber zeigt sich klinisch durch ein periorbitales Ödem.
  1. Eine gefürchtete Komplikation bei beiden Manifestationen ist die Amyloidose.
  2. Das familiäre Mittelmeerfieber zeigt aufgrund einer dominanten Vererbung unterschiedliche Penetrationen.
  3. Das familiäre Mittelmeerfieber wird durch eine Mutation auf Chromosom 12 verursacht.
  4. Die Pathogenese des TNF-Rezeptor-assoziierten Fiebersyndroms ist Inflammasom-assoziiert.
  5. Das TNF-Rezeptor-assoziierte Fiebersyndrom wird durch eine lebenslange Colchizin-Therapie behandelt.

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Dozent des Vortrages Archiv - Infektions-assoziierte Gelenkerkrankungen und Autoinflammation

Dr. med. Thomas Neumann

Dr. med. Thomas Neumann

PD Dr. med. Thomas Neumann ist Oberarzt am Kantonspital St. Gallen, Schweiz. Bis Mitte 2016 war er als Oberarzt am Universitätsklinikum in Jena sowie als Dozent für Innere Medizin/ Rheumatologie für Zahnmediziner tätig. Nach seinem Medizinstudium an der Humboldt-Universität zu Berlin absolvierte er die Facharztausbildung für Innere Medizin/Infektiologie, Allgemeine Innere Medizin I-III und Rheumatologie. 2005 erhielt er den Doktortitel.

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Auszüge aus dem Begleitmaterial

... Lernziele Reaktive Arthritis Lyme Borreliose Morbus Whipple Septische Arthritis ...

... Was ist das charakteristische Bildasymmetrische Mono- oder Oligoarthritis meist Gelenke ...

... (nicht mehr verwendet) extraartikuläre Manifestationen Enthesitis, erythema nodosum, Keratoderma ...

... ReA, primäre respiratorische Infekte als Auslöser einer ReA sind seltener Prävalenz etwa 40/100.000 (reale Prävalenz ist vermutlich ...

... gegenüber enteropathischen Erregern). 5.Vorliegen des HLA-B27-Antigens. 6.Nachweis von Erregermaterial mittels Polymerasekettenreaktion oder spezifischen monoklonalen Antikörpern (beide sind noch überwiegend experimentelle Verfahren und nicht für die Routinediagnostik geeignet!). sichere ReA bei ...

... nachweisbar sein, allerdings lässt sich das auslösende infektiöse Agens im synovialen Kompartiment nicht anzüchten Verschiedene Erreger können die effektive Elimination umgehen, in dem ...

... Konsequenzen ableiten Urogenitaltrakt GI-Trakt Respirationstrakt Andere Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mykoplasma hominis Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Shigella flexneri Campylobacter jejuni Salmonella enteritidis Clostridium difficile ß-hämolysierende ...

... Direkter Nachweis des auslösenden Erregers an der Eintrittspforte oder im Gelenk Arthritis (mono-oligoartikulär; asymmetrisch) bekannte Infektion keine Infektion Urethritis/Zervixitis Diarrhoe Respir. Infektion Zeckenbiss (Eryth. m.) SER-Bb ...

... Therapie -Lokale physikalische Maßnahmen -Gelenk entlasten -Nichtsteroidale Antiphlogistika immunsuppressive Therapie bei chronischen Verlaufsformen -Lokale Steroide -Systemische Steroide ...

... Europa in Deutschland sind 5 - 35 % der Zecken befallen nach Zeckenbiss in 1,5 - 6% Infektion (einschließlich ...

... wichtige Rolle als Wirtstiere für Zecken 1)B afzelii 2)B garinii ...

... Rev Immunol 2004 bindet humanes Plasminogen => Gewebsinvasion eigene Antigene werden unsichtbar gemacht Spirocheten unterlaufen ...

... Phase chronische Phase Heilung (40%) Heilung Heilung Heilung nach Krause A, Z Rheumat, 2009 chronische ...

... Arthritis Monate bis (max. 2) Jahre nach Infektion anamnestisch Zeckenstich und/oder Erythema migrans (bei < 50% der Patienten) intermittierende, später chronische ...

... klin. Wahrscheinlichkeit 2.Bestätigungstest western blot neg. Serologie schließt chronisches Stadium praktisch aus Diagnostische Probleme Serologie IgM 3-5 Wochen nach Infektion positiv IgG 6-8 Wochen nach ...

... Repellentien, Körper absuchen, Zecke umgehend entfernen Therapie Präparat Dosierung/Tag Dauer Doxycyclin 1-2x200mg p.o. 30 Tage Amoxicillin 3x 500-1000 mg ...

... wiederholen alternative Diagnostika anwenden intraartikuläre Steroidinjektionen vor Diagnostik Langzeit- oder „Hoch“Dosis ...

... George Hoyt Whipple (Medizinnobelpreisträger) seltene Differentialdiagnose bei rezidivierenden Arthritiden, Jahre später gefolgt von Gewichtsverlust und Durchfällen Ursache – Infektion mit ...

... Schleimhautbiopsien Nachweis von PAS- positiven Makrophagen Amplifikation von T whipplei mittels PCR im Gewebe Diagnostik des Arthritis Nachweis ...

... ohne antibiotische Therapie verläuft die Erkrankung meist fatal Kortikosteroide können die Infektion verschlechtern gleiches gilt ...

... % bei Polyarthritis) zwei Altersgipfel bei Kleinkindern und alten Patienten zunehmende Inzidenz (älter werdende Bevölkerung, viele invasive Eingriffe, Prothesenimplantation) in Europa ...

... Autoinflammation wie kommen dir Bakterien in das Gelenk ...

... (HIV-Infektion, chronische Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus) - Gelenkprothesen - zurückliegende intraartikuläre Steroidinjektionen (Infektionsrisiko ist vermutlich ...

... und funktionseingeschränkt Anamnese geht meist über 1- 2 Wochen teilweise verschleiert durch zuvor bestehende Arthritis große Gelenke vor ...

... streng aseptisch keine Steroidinjektionen in Gelenke mit Infektionsverdacht visuelle Inspektion des Punktates Bestimmung der Zellzahl im ...

... Bakterien vorhanden Rhagozytenzahl > 90 % und Neutrophile > 90 %Rhagozytenzahl > 70 %> 30.000 (50.000) Sind Kristalle vorhanden ...

... Direktpräparat und die Kultur negativ bleiben Erregerspektrum der septischen Arthritis Sensitivität der mikrobiologischen Untersuchung Gruppe Test keine ATB-Therapie ATB-Therapie alle Mikroskopie 58% 12% Kultur ...

... (%/gesamt) Gram-positiv Staphylococcus aureus 1066 (46) Staphylococci, kagulase-negativ 84 (4) Streptococci 512 (22) Streptococcus pyogenes 183 (8) Streptococcus pneumoniae 156 (7) Streptococcus agalactiae 69 (3) andere Streptokokken 104 ...

... hohes Risiko für gram-negative Erreger 2. oder 3. Generation Cephalosporin hohes MRSA Risiko Vancomycin + 2. oder 3. Generation Cephalosporin Verdacht auf Gonokokken oder Meningokokken Ceftriaxon Dauer der Therapie mindestens ...

... In the USA, UK, and most other high-income countries, a sore throat is nearly always just that: a sore throat. In many low-income countries, though, it is far more likely ...

... T-Zell- vermittelte Immunantwort Genetische Risikofaktoren Auslösendes Ereignis: Infektion mit Gr. A Streptokokken mit bestimmten Virulenzfaktoren rezidivierende Infektionen ...

... Major-, oder 1 Major- und 1 Minor-Kriterium und zurückliegende Infektionen mit A Streptokokken Major-Kriterien Karditis Polyarthritis Chorea Erythema marginatum subcutane Knötchen Minor-Kriterien Arthralgien Fieber hohe Entzündungsmarker (BSG, CrP) verlängertes ...

... für 10 -14 Tage Therapie der Arthritis: Salizylat oder NSAR Therapie der Karditis: 40 – 60 – (100) ...

... Fieber ungeklärter Ursache Metaanalyse 2628 Patienten (weltweit, Industrienationen) Hayakawa ...

... Absolute Neutrophilenzahl 500 pro mm3 Abklärung über mindestens 3 Tage Unterschiedliche Infektionen [bakteriell, Pilze (insbesondere Candida, Aspergillus), viral (insbesondere Herpes-simplex- Virus)] HIV-assoziiert Temperatur 38,3C Dauer >4 Wochen für ambulante Patienten, >3 Tage für stationäre Patienten Gesicherte ...

... LDH, CK, Gerinnungstests, Eiweißelektrophorese, Urinstatus mit Sediment, ANA, ANCA, Rheumafaktor, anti-CCP, Komplementfaktoren, Ferritin Mikrobiologische Diagnostik Basis weiterführend 3 Blutkulturen ohne antibiotische Therapie, Serologien für HIV, Lues, ...

... vor Diagnosesicherung nur im Notfall (klassisches Beispiel Arteriitis temporalis) Entzündlich nicht-infektiöse Erkrankungen adulter Morbus Still rheumatoide Arthritis systemischer Lupus ...

... als systemische Variante der rheumatoiden Arthritis bei Kindern beschrieben Häufigkeit (norwegische Kohorte) Inzidenz 4 / 1.000.000 ...

... am Abend, morgens verschwunden Nebenkriterien 1. Halsschmerzen 2. Lymphadenopathie u./.o. Splenomegalie 3. erhöhte Transaminasen u./o. LDH 4. negative RF und ANA Ausschlusskriterien Infektionen Tumorerkrankungen ...

... Erwachsenen Prednisolon (meist sind höhere Dosen bis 100 mg/d erforderlich) Methotrexat (induziert bei der Hälfte der ...

... und können diagnostisch genutzt werden Was hilft uns bei der Diagnosemeist eine vorhersehbare periodische Fieberperiodik teilweise bekannte Familienanamnese meist ...

... Infektion, Autoimmunerkrankung, Malignom Familienanamnese klinisches Bild 7 Tage pro Schub, periorbitales Ödem, Myalgien, abdominelle Symptomatik Kälte löst Schub ...

... Protein Pyrin (früher Marenostrin) Therapie: lebenslange prophylaktische Colchizin-Gabe mit 0,5–2 mg/Tag, Versagen der Therapie bei < 10% der Betroffenen Komplikation: Ausbildung ...

... Kindheit, Jugendalter oder frühem Erwachsenenalter (abhängig von der genetischen Penetrans) Therapie: höhere Steroiddosis im Anfall, Etanercept, IL-1 Blockade, IL-6 ...

... septische Arthritis Akutes rheumatisches Fieber, inzwischen selten aber mit Folgen wenn Fieber nicht durch Infektionen ...

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