Das deutsche Gesundheitssystem gehört zu einem der modernsten der Welt. Ein Eckpfeiler der Finanzierung und Organisation dieses modernen und kostenintensiven Systems stellt dabei die sogenannte gesetzliche Krankenversicherung (GKV) dar. Erfahren Sie im folgenden Artikel mehr über die grundlegenden Prinzipien der GKV, über deren wichtigste Akteure und schließlich auch mehr über die Mechanismen der Wiedereingliederung von Arbeitnehmern bei länger vorliegender Arbeitsunfähigkeit.

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Krankenversicherung

Bild: “Thanks, Insurance” von Paul Villavisanis. Lizenz: CC BY 2.0 Das Bild wurde aufgehellt.


Was ist die gesetzliche Krankenversicherung?

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland ist Teil des deutschen Sozialversicherungssystems sowie Teil des deutschen Gesundheitssystems. Sie ist grundsätzlich eine Pflichtversicherung. Laut § 1 des 5. Buchs des Sozialgesetzbuches besteht ihre Aufgabe darin, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen und ihren Gesundheitszustand zu bessern. Letzteres schließt die Linderung von Krankheitsbeschwerden mit ein (§ 27 SGB V). Die Gesetzliche Krankenversicherung erfüllt also die Aufgabe, den Versicherten gegen für ihn nicht tragbare Krankheitskosten zu schützen und diese für ihn bei Leistungsanspruch zu übernehmen.

Die von der gesetzlichen Krankenversicherung im 5. Buch Sozialgesetzbuch festgeschriebenen, zu übernehmenden Leistungen sind:

  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
  • Leistungen bei Krankheit
  • Krankenbehandlung
  • Krankengeld
  • Fahrkosten
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, soweit diese dazu dienen, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Für die Gewährung der Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen zuständig, wobei diese sich in folgende Krankenkassenarten differenzieren:

  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
  • Ersatzkassen (EK)
  • Verband der Ersatzkassen (VDEK)
  • Betriebskrankenkassen (BKK)
  • Innungskrankenkassen (IKK)
  • Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK)
  • Knappschaft (KBS)
Mitglieder der GKV

Bild: “Mitglieder der GKV (Stand 2008)” von Ladyt. Lizenz: Public Domain

Merke: Die gesetzliche Krankenversicherung ist Bestandteil der Sozialversicherung und obliegt den Krankenkassen. Versicherungspflichtig ist grundsätzlich jeder Arbeitnehmer. Nach Erreichen der Jahresarbeitsentgeltgrenze können sich Arbeitnehmer unter bestimmten Voraussetzungen allerdings auch freiwillig versichern. Jeder Versicherte hat das Recht auf freie Wahl seiner Krankenkasse. In die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung mit inbegriffen sind unter anderem die ärztliche Behandlung, die Krankenhausbehandlung, Schwangerschaft und Mutterschaft.

Prinzipien und Gebote der gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung ruht auf einigen Prinzipien und Geboten, die, sämtlich rechtlich fixiert, wesentlich für Aufbau und Funktion der Versicherung sind. Vorgestellt werden im Folgenden:

Das Solidarprinzip

Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine Solidargemeinschaft

Grundsätzlich sorgt das Solidarprinzip dafür, dass alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung denselben Zugang zur medizinischen Versorgung genießen. Die Krankenkassenbeiträge richten sich dabei nach der Höhe des Einkommens und nicht nach den erhaltenen Leistungen. Während also medizinische Leistungen nach dem Bedarf bzw. nach der Notwendigkeit gewährt werden, orientiert sich die Finanzierung dieser Leistungen nach der Leistungsfähigkeit der Versicherten.

Rechtlich bedeutet dies, dass unabhängig von der Höhe der Beiträge und des individuellen Krankheitsrisikos jeder Versicherte einen Rechtsanspruch auf die zur Wiederherstellung seiner Gesundheit erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen besitzt. Praktisch leitet sich daraus ein Umverteilungs-Modell ab, bei dem Mitglieder mit hohen Einkommen die Mitglieder mit niedrigem Einkommen mitfinanzieren. Gleiches gilt für Alleinstehende, die Familien und Kinder mitfinanzieren. Aufgrund dieses Prinzips fasst man die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auch als eine Solidargemeinschaft auf.

Der Kontrahierungszwang

Jeder hat einen rechtlichen Anspruch auf eine Krankenversicherung

Im deutschen Gesundheitswesen sind es die gesetzlichen Krankenkassen, die dem Kontrahierungszwang unterliegen. Das heißt: Von Gesetzeswegen sind die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, jeden, der die gesetzlich fixierten Voraussetzungen erfüllt, aufzunehmen, und dies unabhängig von Alter, Gesundheitszustand oder finanziellem Status.

Neben den gesetzlichen Krankenkassen unterliegen seit dem Inkrafttreten des sogenannten GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) seit dem 1. Januar 2009 auch die privaten Krankenversicherungen in bestimmten Fällen dem Kontrahierungszwang, nämlich dann, wenn eine Person, die im Krankheitsfall über keinerlei Absicherung verfügt, wieder in ihre letzte private Krankenversicherung zurückkehren will. In diesem Fall ist die private Krankenversicherung verpflichtet, diese Person durch Schluss eines Vertrags wieder aufzunehmen.

Neben den Krankenkassen unterliegen in Deutschland auch die Apotheken dem Kontrahierungszwang. So sind Apothekenbetreiber gemäß der Apothekenbetriebsordnung (§17, Abs. 4) verpflichtet, vom Arzt verschriebene Medikamente innerhalb eines angemessenen Zeitraums zur Verfügung zu stellen.

Das Sachleistungsprinzip

Der Versicherte der GKV geht nicht in finanzielle Vorleistung

Das Sachleistungsprinzip ist ein weiteres Grundprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. Als strukturierendes Prinzip ermöglicht es den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen, ohne für diese in finanzielle Vorleistung gegenüber dem Leistungserbringer gehen zu müssen. Zur Durchsetzung dieses Prinzips sind die Krankenkassen dazu verpflichtet, für ihre Mitglieder eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen.

Zur Regelung der Versorgung ihrer Versicherten schließen die Krankenversicherungen Verträge mit den verschiedenen Leistungserbringern des Gesundheitswesens ab, also mit Krankenhäusern und Apotheken, aber auch mit Vertragsärzten und bestimmten Verbänden.

Da die in Anspruch genommene Leistung eines gesetzlich Versicherten gegenüber einem medizinischen Leistungsanbieter generell nicht von der Höhe seines Krankenkassenbeitrags abhängig ist, ist diese für ihn also kostenfrei. Seit 2004 allerdings besteht für die Versicherten die Möglichkeit, sich anstelle des Sachleistungsprinzips auch für die Kostenerstattung zu entscheiden. Des Weiteren kann er gegenüber den Leistungserbringern das Recht geltend machen, über die Kosten der erhaltenen Leistungen aufgeklärt zu werden.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich sein

Nach § 2 Abs. 1 SGB V sind es die Krankenkassen, die den Versicherten die genannten Leistungen zur Verfügung stellen. Dabei haben die Krankenkassen allerdings das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Dies bedeutet, dass die gewährten Leistungen ausreichend, zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich sein müssen. Da jeder der vier genannten Begriffe erklärungsbedürftig ist, folgt hier eine kurze Erläuterung:

  • Ausreichend: Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen
  • Zweckmäßig: Leistung muss für das Behandlungsziel dienlich sein
  • Wirtschaftlich: Angestrebtes therapeutisches oder diagnostisches Ziel muss durch die Leistung effektiv und effizient zu erreichen sein
  • Notwendig: Leistung muss objektiv erforderlich sein

Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf alle Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung, also auf Diagnostik, Therapie, Arzneiverordnungen, Früherkennungsmaßnahmen etc. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erstellten Richtlinien geben den Vertragsärzten dabei die notwenige Orientierung, das Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten.

Merke: Wichtige Prinzipien und Gebote der gesetzlichen Krankenversicherung sind das Solidarprinzip, Kontrahierungszwang, Wirtschaftlichkeitsgebot und das Sachleistungsprinzip.

Kassenärztliche Vereinigung

Sicherstellung medizinischer Versorgung

kassenärztliche Vereinigung in Deutschland

Bild: “Kassenärztliche Vereinigungen in Deutschland” von Lencer. Lizenz: CC BY-SA 3.0

In Deutschland gibt es 17 kassenärztliche Vereinigungen. Auf Bundesebene existieren als oberste Beschlussgremien die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sowie die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Es sind vor allem diese beiden Gremien, die Mantelverträge mit den jeweiligen Kassenverbänden aushandeln, welche dann für die in ihren Vereinigungen organisierte Ärzte und Zahnärzte bindend sind.

Zu den Kernaufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung gehört allen voran die Sicherstellung der flächendeckenden ambulanten, ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung. Sie vertritt die Rechte und Interessen ihrer Mitglieder gegenüber den Krankenkassen. Zudem ist sie für ihre Mitglieder erster Ansprechpartner für alle Bereiche der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit.

Da die Kassenärztliche Vereinigung als solche dazu berechtig ist mit einer Krankenkasse sogenannte Kollektivverträge abzuschließen, kommt ihr eine wichtige Rolle innerhalb des Finanzierungssystems des Gesundheitswesens zu. Der zwischen Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung ausgehandelte Kollektivvertrag zur Gesamtvergütung gilt in den Grenzen des Bezirks der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung.

Bedarfsplanung und  Versorgungssicherung

Die Niederlassungs-Möglichkeiten der Ärzte, die an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmen wollen, werden gesetzlich kontingentiert. Dieses Vorgehen soll sicherstellen, dass es zu keiner Über- und Unterversorgung mit Vertragsärzten kommt. Darüber hinaus führt jede Kassenärztliche Vereinigung für ihren Bezirk ein Arztregister, das alle Ärzte und Psychotherapeuten auflistet, die zur ambulanten Versorgung von Kassenpatienten zugelassen sind.

Betrieb ärztlicher Bereitschaftsdienste

Zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung auch außerhalb der regulären Praxisöffnungszeiten der Vertragsärzte betreibt jede der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland ärztliche Bereitschaftsdienste.

Merke: Die Kassenärztliche Vereinigung handelt Kollektivverträge mit den Krankenkassen aus, plant den Bedarf und sichert die Versorgung und betreibt ärztliche Bereitschaftsdienste.

Medizinischer Dienst

Kompetenter Berater für Kranken- und Pflegekassen

Um für die Solidargemeinschaft der Versicherten, wie rechtlich vorgegeben, zweckmäßige und wirtschaftliche medizinische wie pflegerischen Leistungen anbieten zu können, lassen sich die Kranken- und Pflegekassen von dem sogenannten Medizinischen Dienst (MDK) beratend unterstützen. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung ist somit eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und bis auf wenige Ausnahmen in jedem Bundesland selbstständig organisiert.

Die medizinischen Dienste beraten demnach die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem:

  • Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung
  • Krankenhausplanung
  • Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung
  • Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Auch für die Pflegekassen ist der MDK tätig. So begutachtet er für diese, ob jemand pflegebedürftig ist oder nicht. Weitere Aufgaben im Rahmen der Beratung und Begutachtung der Pflegekassen sind:

  • Empfehlung einer Pflegestufe
  • Prüfung einer eventuell vorliegenden, erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz
  • Äußern von Vorschlägen zu Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation
  • Abgabe von Empfehlungen über die Art und den Umfang von Pflegeleistungen
  • Formulieren von Hinweisen zu einem individuellen Pflegeplan

Neben den bereits genannten Aufgaben gehören dazu auch Stellungnahmen für die Krankenkassen bei Fragen zur:

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
  • Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
  • Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege
Merke: Der MDK ist Berater in medizinischen Versorgungsfragen und Begutachter für die Pflegeversicherung.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Bei dem Gemein­samen Bundes­aus­schuss (G-BA) handelt es sich um das oberste Beschluss­gre­mium der gemein­samen Selbst­ver­wal­tung der Ärzte, Zahn­ärzte, Psycho­the­ra­peuten, Kran­ken­häuser und Kran­ken­kassen in Deut­sch­land. Er existiert seit dem 1. Januar 2004 und wird gebildet von:

  • Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung
  • Deutschen Krankenhausgesellschaft
  • GKV-Spitzenverband

Indem er den Leis­tungs­ka­talog der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung entwirft, legt er fest, welche Leis­tungen der medi­zi­ni­schen Versor­gung von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden und welche nicht. Des Weiteren fällt in seinen Bereich das Beschließen von Maßnahmen der Quali­tätssi­che­rung für den ambu­lanten und statio­nären Bereich des Gesund­heits­we­sens.

Merke: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt fest, welche Leis­tungen der medi­zi­ni­schen Versor­gung von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden.

Arbeitsunfähigkeit

Grundsätzliches zur Bewertung der Arbeitsunfähigkeit durch den Arzt

Ab wann ist jemand arbeitsunfähig? Die Richtlinien zur Beantwortung dieser Frage werden vom G-BA erlassen. Laut diesen Richtlinien liegt Arbeitsunfähigkeit dann vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann.

Dies bedeutet, dass Krankheit an sich nicht per se mit Arbeitsunfähigkeit gleichzusetzen ist. Eine Erkrankung führt erst zur Arbeitsunfähigkeit, wenn sie die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt. Dies wiederum hängt wesentlich ab von:

  • Art und Schwere der Erkrankung
  • Physischen und psychischen Gesamtzustand des kranken Menschen
  • Art der beruflichen Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen

Der Arzt nimmt eine sorgfältige Untersuchung des Arbeitnehmers vor, auf deren Grundlage er eine ärztliche Diagnose trifft. Er stellt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus und unterzeichnet diese. Zudem muss die Bescheinigung Beginn wie auch die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit ausweisen. Des Weiteren ist durch den Arzt der Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit anzugeben sowie schließlich die Information, ob es sich um eine Erst- oder Folgebescheinigung handelt.

Rechtlichen Vorgaben der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer. Gemäß § 5 Abs. 1 Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) hat der Arbeitnehmer seinem Arbeitgeber eine solche Bescheinigung vorzulegen, wenn die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage dauert. Spätestens vom Arbeitnehmer vorzulegen ist sie an jenem Arbeitstag, der auf die ersten drei Kalendertage der Arbeitsunfähigkeit folgt.

Allerdings ist laut Bundesarbeitsgericht (BAG) der Arbeitgeber berechtigt, von einem Arbeitnehmer die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer schon von dem ersten Tag der Erkrankung an zu verlangen. Dies bedeutet, dass auch eine unverzügliche Vorlage ab Eintritt der Arbeitsunfähigkeit vom Arbeitgeber angeordnet werden kann.

Merke: Entscheidend für die Arbeitsunfähigkeit und ihre Dauer ist nicht die Diagnose, sondern die Funktions- und Leistungsminderungen, die sich aus der Erkrankung ergeben.

Hamburger Modell

Modell der stufenweisen Wiedereingliederung in den Arbeitsalltag

Formular für die Beantrag der Stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben

Bild: “Formular für die Beantrag der Stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben” von Kasselklaus. Lizenz: Public Domain

Das sogenannte Hamburger Modell ist ein Modell der stufenweisen Wiedereingliederung in den Berufsalltag nach längerer Arbeitsunfähigkeit. Es gibt arbeitsunfähigen Arbeitnehmern die Möglichkeit, Schritt für Schritt wieder in die vor der Erkrankung ausgeübte Arbeit zurückzukehren.

Als Maßnahme der medizinischen Rehabilitation eingestuft, ist es das letztendliche Ziel des Modells, die arbeitsunfähig gewordenen Arbeitnehmer unter der Aufsicht eines Arztes langsam wieder an die Belastung der vormals ausgeübten Arbeit heranzuführen. Während der Wiedereingliederung bekommt der Arbeitnehmer Kranken- oder Übergangsgeld.

Voraussetzungen zur Wiedereingliederung

Grundsätzlich kann jeder Arbeitnehmer nach längerer Krankheit eine Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell für sich in Anspruch nehmen. Allerdings gibt es medizinisch abzuklärende Bedingungen, die im Vorfeld erfüllt sein sollten. So sollte der Arbeitnehmer ausreichend belastbar sein und eine Zustimmung des Arbeitgebers besitzen.

Sind diese Bedingungen nach Abklärung durch Arzt und Arbeitgeber erfüllt, kann der Arbeitnehmer selbst entscheiden, ob er das Recht der Wiedereingliederung für sich in Anspruch nehmen will oder nicht.

Erstellung und Durchführung des Stufenplans

Um den Arbeitnehmer Schritt für Schritt wieder in sein Arbeitsumfeld einzugliedern, bedarf es eines Stufenplans, der in der Regel von Arbeitnehmer und Arbeitgeber individuell entworfen und durchgeführt wird. Die zwischen den einzelnen Parteien getroffenen Vereinbarungen werden schriftlich fixiert und von Arbeitnehmer, Arbeitgeber und Arzt unterzeichnet. Schließlich bedarf es noch der Zustimmung der Krankenkasse. Ist dies alles gegeben, kann das Wiedereingliederungsprogramm beginnen.

Begleitet wird dieser Prozess von dem behandelnden Arzt, welcher durch regelmäßige Untersuchungen sicherstellt, dass der Arbeitnehmer den an ihn gestellten beruflichen Anforderungen und Belastungen zum jeweils gegebenen Zeitpunkt gewachsen ist. Ist dies nach ärztlicher Maßgabe nicht der Fall, wird der Stufenplan dem Gesundheitszustand des Arbeitnehmers angepasst. Auch die Möglichkeit eines Abbruchs besteht.

Der Stufenplan enthält:

  • Beginn und Ende der Maßnahme
  • Klar formulierte Einzelheiten über den Stufenplan
  • Rücktrittsrecht des Arbeitnehmers vor dem schriftlich fixierten Ende
  • Ruhen von Bestimmungen im Arbeitsvertrag während der Dauer der stufenweisen Wiedereingliederung

Die Wiedereingliederung endet mit der vollen Belastbarkeit des Arbeitnehmers. Bei Abbruch gilt der Arbeitnehmer weiterhin als arbeitsunfähig.

Quellen

Marburger, Horst: Die gesetzliche Krankenversicherung, Stuttgart 2008.

Ackermann, Hanns; Aden, Konrad: AllEx Kompendium für die 2. ÄP, Stuttgart 2012.

Reiners, Hartmut: Steuerungsaufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung – Eine Bestandsaufnahme, in: G&S Gesundheits- und Sozialpolitik, Jahrgang 69 (2015), Heft 3-4, S.10-15.

Einer für alle, alle für einen – Das Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung via bpb.de

Keine Ahnung, was das kostet? Sachleistungsprinzip, Kostenerstattung und die Patientenquittung via bmg.bund.de

Kontrahierungszwang und Wirtschaftlichkeitsgebot via aok-bv.de

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung via rechtswoerterbuch.de

Krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit: Anzeige- und Nachweispflichten via aerzteblatt.de

Neue BAG-Entscheidung zur Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung via fgvw.de

Leitbild der KBV

 

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