Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Klassifikation

Allgemeine Merkmale und Epidemiologie

Eigenschaften des Erregers der Frühsommer-Meningoenzephalitis

• Taxonomie:
  • Familie: Flaviviridae
  • Gattung: Flavivirus
• RNA-Virus
  • Einsträngig
  • Positive Polarität
  • Linear
• Sphärisch
• Ikosaedrische Symmetrie
• Umhülltes Kapsid
• Größe: etwa 50 nm

Klinisch relevante Arten

Es gibt drei relevante Subtypen des Virus.

• Europäisch
• Sibirisch
• Fernöstlich

Der englische Begriff “Tick-borne encephalitis (TBE)” umfasst alle Virustypen, der deutsche Begriff “FSME” bezieht sich lediglich auf den europäischen Subtyp.

Epidemiologie

FSME ist die häufigste durch Zecken übertragene ZNS-Infektion in Europa und Asien.

• Im Jahre 2021 wurden in Deutschland 390 FSME-Erkrankungen gemeldet (im Jahre 2020 wurden 712 Fälle gemeldet).
• Infektionen sind am häufigsten in Teilen von:
  • Europa
  • Europäischer Teil von Russland
  • Sibirien
  • Asien
• In Deutschland kommen Zecken am häufigsten vor:
  • In Baden-Württemberg
  • In Bayern
  • In Teilen von Thüringen, Sachsen und Hessen
• Bevorzugtes Auftreten im Frühjahr oder Sommer. Die meisten Infektionen erfolgen im Mai oder Juni. Es kann aber auch im Herbst zu aktiven virustragenden Zecken kommen. Wenn der Winter warm ist, können auch vereinzelt Infektionen im Winter auftreten.
• Vorkommen:
  • In der Stadt selten
  • Eher in ländlichen Gegenden mit Wäldern und hohem Gras

• Sterblichkeit:
  • Selten in Europa: 1–2 %
  • Höher in Asien: 5%–20 %

• Zecken kommen meist in Wäldern im hohen Gras, bei eher trockenen Bedingungen vor.

Pathogenese

Reservoirs

• Die Schildzecken Ixodes-Zecken fungieren sowohl als Überträger als auch als Reservoir.
• Die Hauptwirte sind kleine Nagetiere (Igel, Mäuse oder Maulwürfe).
• Der Mensch ist ein zufälliger Wirt.

Übertragung

• Ixodes-Zeckenstiche in endemischen Gebieten:
  • Ixodes ricinus (europäischer Subtyp)
  • I. persulcatus (sibirischer und fernöstlicher Subtyp)
• Sehr selten durch Verzehr von Rohmilch von infizierten
  • Ziegen
  • Schafe
  • Kühe

Risikofaktoren des Wirtes

Freizeitaktivitäten im Freien und berufliche Tätigkeiten in endemischen Gebieten können das Risiko, sich mit FSME anzustecken, erhöhen:

• Jäger
• Landwirte
• Waldarbeiter
• Camper

Viraler Replikationszyklus

Die Übertragung des Virus erfolgt direkt nach dem Zeckenstich.

1. Das Virus interagiert mit Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren der Zelloberflächen → Endozytose
2. ↓ pH-Wert im Endosom → Verschmelzung der viralen und endosomalen Membranen → “Uncoating” des Virus (Freisetzung des viralen Genoms)
3. Die virale Proteinsynthese findet im rauen endoplasmatischen Retikulum (ER) statt.
4. Die Genomreplikation findet in den Einstülpungen des ER statt → die Virionen werden neu verpackt und zusammengesetzt.
5. Ausgereifte Virionen verlassen die Zelle.

Pathophysiologie

• Zeckenstich → Das Virus wird innerhalb von Minuten durch den Speichel übertragen.
• Die Virus-Replikation erfolgt lokal in dendritischen Zellen → Transport in lokale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem → Ductus thoracicus → Blutkreislauf
• Primäre Virämie → Besiedlung extraneuraler Organe ( Milz Milz Milz, Leber Leber Leber, Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese) und Anfangsphase der Symptome.
• Sekundäre Virämie → ausgeprägter Neurotropismus → Virus gelangt ins ZNS (Prozess nicht verstanden) → Entzündung Entzündung Entzündung → neuronale Schädigung → 2. Phase der neurologischen Symptome.

Klinik

Die meisten Patient*innen haben einen asymptomatischen Verlauf (70 %). Symptomatische Personen können einen biphasischen Verlauf aufweisen.

• Inkubationszeit: 7–14 Tage nach einem Zeckenstich.
• Anfängliche virämische Phase mit unspezifischen, grippalen Symptomen:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Abgeschlagenheit
  • Kopfschmerzen
  • Arthralgien
  • Myalgien
  • Übelkeit
• Asymptomatisches Intervall (ca. 1 Woche).
• 2. neurologische Phase (ZNS-Befall):
  • Hohes Fieber Fieber Fieber (bis zu 40 °)
  • Meningitis Meningitis Meningitis (50 %)
  • Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis
  • Meningoenzephalitis (40 %)
  • Meningoenzephalomyelitis (10 %)
  • Akute schlaffe Lähmung
  • Ggf. Somnolenz

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

Blut- oder Liquorproben können für die Labordiagnostik verwendet werden:

• PCR der viralen RNA RNA Die Ribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten von RNA (meist nur während der ersten Krankheitsphase möglich)
  • Ein negatives Ergebnis schließt eine Infektion nicht aus.
• Serologie (ELISA) für IgM-Antikörper
  • Nachweisbar 0–6 Tage nach Beginn der Erkrankung (zweite Krankheitsphase)
  • Nachweisbar, wenn neurologische Symptome vorhanden sind
• Gefahr der Kreuzreaktion mit anderen Flaviviren.

Unterstützende Diagnostik:

• Liquor-Untersuchungen:
  • Pleozytose
    • Überwiegen von Neutrophilen (im Frühstadium der Krankheit)
    • Überwiegen von Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten (im späteren Verlauf der Krankheit)
  • Normale Glucose
  • Normales oder leichtes ↑ Protein
• Leukopenie
• Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
• Transaminaseanstieg (selten)

Therapie

Es gibt keine spezifische medikamentöse Therapie. Die Therapie erfolgt symptomatisch (Antipyretika oder Analgetika).

Prävention

• Verwendung von Insektenschutzmittel
• Tragen von Schutzkleidung
• Pasteurisieren von Milch
• In endemischen Gebieten (nicht in den Vereinigten Staaten) ist ein Impfstoff verfügbar.

Prävention durch Impfung Impfung Impfung

• Aktive Impfung Impfung Impfung mit Totimpfstoff
• Grundimmunisierung mit 3 Dosen
• Auffrischung altersabhängig
  • < 60 Jahren: alle 5 Jahre
  • > 60 Jahren: alle 3 Jahre

Vergleich ähnlicher Flavivirus-Arten

Differentialdiagnosen

• Bakterielle Meningitis Meningitis Meningitis: akute Infektion der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen). Patient*innen mit bakterieller Meningitis Meningitis Meningitis haben Kopfschmerzen, Fieber Fieber Fieber, Nackensteifigkeit und eine rasche klinische Verschlechterung. Zur Diagnosestellung wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Anders als bei der viralen Meningitis Meningitis Meningitis zeigt die Untersuchung des Liquors eine trübe Flüssigkeit, einen niedrigen Glukosegehalt und eine hohe Anzahl von Leukozyten, wobei die Neutrophilen überwiegen. Gram-Färbung und Kultur dienen der Bestimmung der verursachenden Bakterien. Die Therapie umfasst Antibiotika und Kortikosteroide.
• Lyme-Borreliose: durch Zecken übertragene Infektion, die durch die gramnegative Spirochäte Borrelia burgdorferi verursacht wird. Das klinische Erscheinungsbild der Lyme-Borreliose kann je nach Krankheitsstadium variieren und den charakteristischen Erythema migrans-Ausschlag aufweisen, der bei FSME nicht auftritt. In späteren Stadien sind auch neurologische, kardiale, okuläre und Gelenkmanifestationen häufig. Die Diagnosestellung erfolgt anhand der klinischen Befunde und der Exposition gegenüber Zecken und wird durch eine Serologie unterstützt. Therapeutsich werden Antibiotika eingesetzt.
• Ehrlichiose Ehrlichiose Ehrlichiose und Anaplasmose und Anaplasmose Anaplasmose Ehrlichiose und Anaplasmose: durch Zecken übertragene Infektionen, die durch Ehrlichia chaffeensis bzw. Anaplasmosis phagocytophilum verursacht werden. Zu den Symptomen der Ehrlichiose Ehrlichiose Ehrlichiose und Anaplasmose und Anaplasmose Anaplasmose Ehrlichiose und Anaplasmose gehören Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen und Unwohlsein. Bei schwerer Erkrankung kann auch eine Meningoenzephalitis auftreten. Die Diagnose wird mittels PCR gestellt. Die Therapie beider Krankheiten erfolgt durch Doxycyclin.
• Babesiose Babesiose Babesien/Babesiose: durch Zecken übertragene Infektion, die durch Babesien verursacht wird. Patient*innen mit Babesiose Babesiose Babesien/Babesiose können asymptomatisch sein oder Fieber Fieber Fieber, Müdigkeit, Unwohlsein und Arthralgien entwickeln. Asplenische, immungeschwächte und ältere Patient*innen sind dem Risiko einer schweren Erkrankung ausgesetzt, die zu neurologischen Symptomen, hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie, Nierenversagen und Tod führen kann. Die Diagnose wird durch einen peripheren Blutausstrich, Serologie und PCR bestätigt. Die Therapie umfasst antimikrobielle Mittel wie Atovaquon plus Azithromycin.
• Tularämie: durch Francisella tularensis verursachte Infektion. Das Erscheinungsbild der Tularämie hängt von der Art der Exposition ab und kann Ulzerationen, unspezifische systemische Symptome, Augenerkrankungen, Lymphadenitis, Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung), Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis oder Meningitis Meningitis Meningitis umfassen. Die Diagnose wird durch Kulturen, Serologie und PCR-Tests gestellt. Zur Behandlung werden Antibiotika eingesetzt.