Fit für den Klinikalltag

Von Nicolas Orbenes, MD

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Der klinische Alltag in deutschen Krankenhäusern ist geprägt von strukturierten Dokumentationspflichten und einem komplexen Abrechnungssystem, das fundiertes Fachwissen voraussetzt. Medizinstudierende und Berufseinsteiger stehen dabei vor der Herausforderung, administrative und klinische Anforderungen von Beginn an sicher zu beherrschen. Dieser Kurs vermittelt die praxisrelevanten Grundlagen, die für einen kompetenten Einstieg in den klinischen Alltag erforderlich sind.

Im Bereich der medizinischen Dokumentation werden Zweck, Zielgruppen und rechtliche Konsequenzen einer korrekten Dokumentation beleuchtet. Schwerpunkt ist dabei der Arztbrief: von seiner Struktur und obligatorischen Elementen über die Dokumentation von Diagnosen, Befunden und Therapien bis hin zur Nutzung von Vorlagen, Textbausteinen und Spracherkennung – illustriert durch ein Fallbeispiel aus der Inneren Medizin.

Darüber hinaus führt der Kurs in die medizinische Kodierung im deutschen Gesundheitssystem ein. Behandelt werden das G-DRG-System, die korrekte Anwendung von ICD-10-GM inklusive Haupt- und Nebendiagnosen, spezielle Kodesysteme wie die Kreuz-Stern-Systematik sowie die Prozedurendokumentation nach OPS. Praktische Tools wie KODIP und 3M in ORBIS vermitteln den direkten Bezug zur klinischen Praxis. Abschließend werden Grundlagen der Krankenhausinformationssysteme und der Telematikinfrastruktur behandelt.