Ursachen kritischer Ereignisse
Über den Vortrag
Der Vortrag „Ursachen kritischer Ereignisse“ von Dr. Christian Bamberg ist Bestandteil des Kurses „Patient*innensicherheit“. Der Vortrag ist dabei in folgende Kapitel unterteilt:
- Ausgangslage im Gesundheitswesen
- Human Factors
- Systemisch bedingte Ursachen
- Patientenbezogene Ursachen
- Verfahrensbezogene Ursachen
- Faktoren der Arbeitsumgebung
- Institutionelle Ursachen
- Ursachen kritischer Ereignisse
- 5Y – 6M
- Pareto Analyse
- Methoden zur Eindämmung
- Methoden zur Identifikation von Ursachen
Quiz zum Vortrag
Was gehört nicht zu den „Human Factors“?
- Defekte Geräte
- Aufgaben und Verfahren
- Belastbarkeit
- Stress
- Erfahrungsschatz
Was macht Krankenhäuser so komplex?
- Die Arbeitsorganisation der unterschiedlichen Berufsgruppen benötigt eine gute Abstimmung
- Hochspezialisierte Fachgruppen haben oft wenig Einblick in andere Bereiche
- Der hierarchische Aufbau von mehreren Berufsgruppen nebeneinander kann zu Schwierigkeiten führen
- Es gibt viele gleichzeitge Behandlungen, welche aufeinander abgestimmt werden müssen
- Die Versorgung des Patienten ist ein stabiler Faktor, der die Komplexität der Krankenhäuser eher senkt als erhöht
Was können Ursachen für die Human Factors im Krankenhaus sein?
- Unerfahrenheit
- Kein Abgleich von Informationen
- Schlecht konzipierte Prozesse
- Zeitmangel
- Hohes Maß an Sorgfältigkeit
Was gehört nicht zu den allgemeinen Ursachen für die Human Factors?
- IT-System
- Illness
- Medication
- Alcohol
- Fatigue
Was sind Kennzeichen von Ursachenanalysen?
- Teil eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
- „out-of the box“-Denken
- Team aus unterschiedlichen Hierarchiestufen
- Identifikation von Symptomen
- Annahmen müssen stets getroffen werden
Was trifft auf das Schweizer-Käse-Modell zu?
- Es ist ein Unfallentstehungsmodell.
- Löcher kennzeichnen u.a. Versagen und lokale Auslöser.
- Im Modell sind Fehlerabwehrebenen relevant.
- Es ist ein Modell zur Risikoanalyse.
- Es wurde in der Schweiz erfunden.
Was können systemisch bedingte Ursachen für kritische Ereignisse sein?
- Aufgaben und Verfahren
- Unklare Zuständigkeiten
- Voneinander abhängige Abläufe
- Selbstdisziplin
- Unsauberkeit
Was können verfahrensbezogene Ursachen für kritische Ereignisse sein?
- Die spezifischen Aufgaben der Mitarbeiter
- Die Prozessgestaltung
- Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien
- Entscheidungshilfen, zum Beispiel Checklisten
- Geschwächtes Immunsystem des Patienten
Welche Faktoren zählen gemäß Ursache-Wirkungs-Diagramm zu den Haupteinflussgrößen?
- Mensch
- Material
- Milieu
- Markt
- Migration
Welche Aussage zum Pareto-Prinzip ist richtig?
- Es ist ein Instrument zur Priorisierung von Ursachen
- Es ist ein Instrument zur Ordnung von Problemen nach ihren Einflussgrößen
- Es besagt, dass 80 Prozent der Vorfälle auf 20 Prozent der Ursachen zurückgehen
- Es besagt, dass 20 Prozent der Vorfälle auf 80 Prozent der Ursachen zurückgehen
- Nach dem Pareto-Prinzip stehen vor allem die selten vorkommenden Ursachen im Fokus der Analyse
Was sind Schritte zur Eindämmung kritischer Ereignisse?
- Für die Durchführung sollte eine Maßnahmenliste erstellt werden
- Die Priorisierung der Ereignisse ist der erste und wichtigste Schritt
- Eine Evaluation ist wichtig und notwendig, um die Wirksamkeit zu überprüfen
- Verfügbare Ressourcen müssen identifiziert werden
- Das Offenlassen von Verantwortlichkeiten hat einen positiven Pull-Effekt auf die Mitarbeiter
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Dozent des Vortrages Ursachen kritischer Ereignisse
Dr. Christian Bamberg
Dr. Christian Bamberg ist Vorstand bei ZeQ. Er ist seit 1996 als Unternehmensberater tätig und konzentriert sich seit 2004 ausschließlich auf den Krankenhausbereich. Er ist international lizenzierter Excellence Assessor und Trainer der European Foundation for Quality Management (EFQM) und kennt die Herausforderungen von Kliniken aller Versorgungsstufen aus zahlreichen Projekten zu Qualitäts-, Lean- und Prozessmanagement sowie zur Reorganisation. Dr. Christian Bamberg ist bei ZeQ verantwortlich für den Seminarbereich „Klinikcampus“ und dort als Trainer für Verfahren und Instrumente des Qualitäts-, Lean- und Prozessmanagements bzw. des Change-Managements sowie als Trainer und Coach von Führungskräften tätig.
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