Das Ödem – Formen der Wassersucht insb. der Pleuraerguss

Bild: “Pitting edema during and after the application of pressure to the skin.” von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Definition: Was sind Ödeme?

Bild: “Lidödeme, hervorgerufen durch dentogenen Wangenabszess” von Klaus D.Peter. Lizenz: CC BY 3.0 DE

Per Definition ist ein Ödem (umgangssprachlich Wassersucht) die Ansammlung von Flüssigkeit im Raum außerhalb von Körperzellen. Das Wasser tritt also aus den Gefäßen aus und sammelt sich im Gewebe oder auch in Körperräumen. Die Entstehung von Ödemen ist immer an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Dies können sein:

• Eiweißmangel (kolloidosmotischer oder onkotischer Druck sinken)
• Zellwände sind durchlässig (bedingt durch Entzündungen oder Allergien).
• Lymphfluss gestört.
• Hydrostatischer Druck erhöht.

Ödeme als Begleitsymptome

Ödeme können als Begleiterscheinung auftreten, ohne dass sich dahinter ein ernstes gesundheitliches Problem verbirgt. Möglich sind sie beim weiblichen Zyklus, aber auch beim Fliegen, als typische Folge der erzwungenen und lange andauernden Körperhaltung.

Periphere Ödeme

Ursachen von peripheren Ödemen

Periphere Ödeme entstehen meist an den Unterschenkeln bzw. Füßen. Dabei kann unter anderem der hydrostatische Druck erhöht sein, sodass sich das Blut zurückstaut und in das Interstitium abgedrückt wird. Solch ein erhöhter hydrostatischer Druck findet sich bei der Rechtsherzinsuffizienz und einer chronisch venösen Insuffizienz.

Diagnostik peripherer Ödeme

Hinweise auf periphere Ödeme können bereits sein, dass die Patienten über drückende Schuhe berichten oder Strümpfe die Haut stark einschnüren.

Zusätzlich ist häufig eine Gewichtszunahme zu verzeichnen. Dabei kann es sich um ca. 10 kg in einem Monat handeln.

In der klinischen Untersuchung fällt auf, dass nach Fingerdruck eine Delle oberhalb der Tibia hinterlassen wird.

Therapie von peripheren Ödemen

Zunächst sollte die Ursache der Ödeme herausgefunden werden, um eine kausale Therapie einzuleiten. Bei progredienter Rechtsherzinsuffizienz kann die Herzinsuffizienztherapie optimiert werden. Wenn eine chronisch venöse Insuffizienz vorliegt, wird eine Kompressionstherapie eingeleitet.

Symptomatisch kann bei guter Nierenfunktion und unter Kontrolle der Elektrolyte eine Diuretikatherapie durchgeführt werden. Dafür werden bevorzugt Schleifendiuretika verwendet.

Das Lymphödem

Lymphödeme werden in primäre und sekundäre Lymphödeme unterteilt. Primäre Ödeme sind das familiär-kongenitale Lymphödem (Nonne-Milroy) und das familiär nicht-kongenitale Lymphödem (Meige). Zu den primären Lymphödemen gehören die sporadischen Lymphödeme, die durch Veränderungen der Lymphgefäße verursacht werden (Hypoplasie oder Hyperplasie). Sekundäre Lymphödeme können sein:

• Posttraumatisch
• Postoperativ
• Entzündlich
• Neoplastisch

Das primäre Lymphödem manifestiert sich für gewöhnlich bis zum 35. Lebensjahr. Fast immer sind Frauen betroffen.

Kennzeichen des primären Lymphödems

Das primäre Lymphödem ist durch folgende Symptome gekennzeichnet:

Lokalisation

Betroffen sind zunächst die Zehen, dann der Fußrücken und die Knöchel. Meist sind beide Beine geschwollen.

Form und Konsistenz des Ödems

Es zeigt sich ein praller Fußrücken. Später kommt es zu einer säulenartigen Deformation des Unterschenkels. Die Haut verfärbt sich nicht, kann aber blass sein. Die Konsistenz des Lymphödems ist schon früh hart und schwer einzudellen, dabei ist die Haut kühl.

Weitere Symptome

Die geschwollenen Partien sind schmerzhaft. Es tritt zudem ein ausgeprägtes Schweregefühl auf.

Das sekundäre Lymphödem

Das sekundäre Lymphödem tritt zumeist nach dem 40. Lebensjahr auf. Männer und Frauen sind etwa gleichermaßen betroffen. Meist entwickelt es sich nur an einer Seite. Das trifft nicht zu, wenn der Auslöser ein entzündlicher Prozess ist. Sekundäre Lymphödeme können parasitär bedingt sein (Filariose). In diesem Fall kommt es zu entzündlichen Veränderungen der Lymphkanäle.

Die Behandlung der Lymphödeme

Die Therapie ist abhängig vom Auslöser. Es stehen aber viele konservative Maßnahmen zur Auswahl. Ein operativer Eingriff ist nur selten notwendig, für gewöhnlich handelt es sich dann um invalidisierende Ödeme. Als Therapie eignen sich physikalische Maßnahmen, die zur Entstauung beitragen. Dazu gehören auch Druckstiefel, Gymnastik und manuelle Therapieformen. Ziel ist, dass der Patient weitestgehend seinen Alltag weiter bewältigen und möglichst auch den Beruf weiter ausüben kann.

Innere Ödeme

Aszites

Aszites ist die Ansammlung von Flüssigkeit im Bauchraum. Symptomatisch ist der pralle Bauch. Als mögliche Ursachen kommen die Leberzirrhose aber auch eine Herzerkrankung infrage.

Ätiologie des Aszites

Ein Aszites wird häufiger mit hepatischen Ursachen wie der Leberzirrhose in Verbindung gebracht. Es kann jedoch auch eine fortgeschrittene Rechtsherzinsuffizienz, maligne Ursachen oder einfach eine Hypalbuminämie ursächlich infrage kommen.

Symptome des Aszites

Bild: „A person with massive ascites caused by portal hypertension due to cirrhosis“ von James Heilmann, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Typische Symptome eines Aszites können ein ausladendes Abdomen mit inspektorisch deutlich erhöhtem Volumen sein.

Bei Palpation des Abdomes ist eine Undulation häufig auffällig. Das bedeutet, dass bei seitlichem Anstoßen kontralateral eine Welle erzeugt wird.

Bei ausgeprägtem Aszites ist auch Dyspnoe mit einer restriktiven Ventilationsstörung möglich.

Diagnostik des Aszites

Um einen Aszites zu diagnostizieren wird sonografisch die Menge des Aszites bestimmt. Bei erstmaligem Aszites wird in jedem Fall eine Punktion empfohlen. Dabei wird bestimmt, ob ein Transsudat oder Exsudat vorliegt. Diese Unterscheidung kann weitere Hinweise auf die Ursache des Aszites geben.

Therapie des Aszites

Im Vordergrund der Therapie eines Aszites steht die kausale Therapie. Darüber hinaus ist es wichtig, die Trinkmenge am Tag auf 1,5 Liter zu beschränken und eine engmaschige Gewichtskontrolle durchzuführen.

Der Aszites vom Transsudat-Typ( z.B. Rechtsherzinsuffizienz) wird bevorzugt medikamentös behandelt. Dies erfolgt mittels Diuretika. Mittel der Wahl ist hierbei das Spironolacton. Zusätzlich kann bei ausgeprägtem Aszites auch ein Schleifendiuretikum gegeben werden.

Beim Exsudat-Typ steht besonders die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, da eine diuretische Therapie keinen ausreichenden Erfolg bringt.

Zur Akutbehandlung kann eine Parazentese Entlastung bringen. Dies wird unter sonografischer Kontrolle am linken oder rechten lateralen Unterbauch durchgeführt. Bei großen Volumina (> 5 Liter) wird nach der Punktion eine Albuminsubstitution durchgeführt. Diese soll einen intravasalen Volumenmangel verhindern.

Der Pleuraerguss

Ein Pleuraerguss entspricht einer Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle.

Analog zum Aszites wird auch hier zwischen Transsudat und Exsudat unterschieden.

Ätiologie des Pleuraergusses

Ursächlich können sowohl eine Herzinsuffizienz, ein entzündlicher Prozess (Pneumonie u.a.) oder auch ein malignes Geschehen infrage kommen.

Symptome des Pleuraergusses

Zunächst sind die meisten Patienten symptomlos. Im Verlauf kann es zu einer progredienten Dyspnoe kommen.

Diagnostik beim Pleuraerguss

Bereits inspektorisch sind asymmetrische Thoraxexkursionen auffällig. Auskultatorisch ist ein abgeschwächtes Atemgeräusch hinweisend auf einen Erguss. Unter diesem Verdacht wird in der Regel eine Sonografie durchgeführt. Während dieser Untersuchung wird die Größe des Ergusses bestimmt und gegebenenfalls auch eine Punktion durchgeführt.

Bild: “Bedside lung ultrasound in the critically ill patient with pulmonary pathology” von Crit Ultrasound J (2012). Lizenz: CC BY 2.0

Therapie des Pleuraergusses

Therapeutisch wird auch hier eine diuretische Therapie eingeleitet mit Begrenzung der täglichen Trinkmenge.

Sollte die klinische Symptomatik sich nicht verbessern, wird eine Pleurapunktion durchgeführt.

Sonderformen der Ödeme

Das Lipödem

Das Lipödem ist keine Ansammlung von Flüssigkeit, sondern von Fettgewebe. Lipödeme sind schmerzhaft und treten zumeist symmetrisch an den Hüften, Oberschenkeln und den Unterarmen auf. Sie können aber von peripheren Ödemen begleitet sein. Der Begriff Lipödem stammt aus der griechischen Sprache und bedeutet Fettschwellung.

Quincke-Ödem

Bild: “Angioedema.“ von BruceBlaus. Lizenz: CC BY 3.0

Das Quincke-Ödem tritt akut auf und kann drei Tage anhalten. Dabei handelt es sich um eine Schwellung, die vor allem im Gesicht (Lippen und Augenlider) zu finden ist, aber auch Hände und Füße und der Genitalbereich können extrem anschwellen. Lebensgefährlich wird das Quincke-Ödem, wenn die oberen Luftwege anschwellen. Eine andere Bezeichnung für Quincke-Ödem ist angioneurotisches Ödem.

Differentialdignose Quincke-Ödem

Das Quincke-Ödem kann genetisch bedingt sein und wird durch einen Enzymmangel ausgelöst. Dann ist vom hereditären Angioödem die Rede. Allerdings ist das ausgesprochen selten. Auslöser kann zudem eine physikalische Stimulation sein. Außerdem kann das Quincke-Ödem als begleitendes Symptom bei chronischen Infekten auftreten, wie auch im Rahmen von Autoimmunerkrankungen. Schließlich wird auch die idiopathische Form beschrieben, bei der die Ursache also unklar ist.

Reinke-Ödem

Bild: “Reinke Ödem“ von Welleschick. Lizenz:

Beim Reinke-Ödem handelt es sich um eine Erkrankung der Stimmlippen, bei der Gewebsflüssigkeit eingelagert wird und die einseitig oder beidseitig auftritt und auch die ganze Stimmlippe betreffen kann. Der Patient bemerkt, dass die Stimme tiefer wird oder auch „kippt“. Langes Sprechen fällt schwer und auch Heiserkeit kann begleitend auftreten.

Behandlung des Reinke-Ödems

Die Behandlung erfolgt über kortisonhaltige Sprays, um ein Abschwellen zu erreichen. Chemische Dämpfe und andere schädliche Einflüsse wie Rauchen sollten möglichst gemieden werden. Sie sind zumeist auch Verursacher des Reinke-Ödems. In schweren Fällen kann eine Operation erforderlich sein.

Perifokales Ödeme

Ein perifikolaes Ödem befindet sich im gesunden Gewebe um einen kranken Herd herum. Es tritt z. B. bei Abszessen auf, aber auch bei Tumoren und bei Blutungen. Sie sind aber auch als Komplikation nach Bestrahlungen möglich.

Beliebte Prüfungsfragen zu Ödemen

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche der folgenden Aussagen ist am ehesten falsch?

1. Ein Pleuraerguss kann sowohl durch eine Linksherzinsuffizienz als auch entzündlich bedingt sein.
2. Sonografisch können auch kleine Flüssigkeitsmengen bestimmt werden.
3. Auskultatorisch ist ein verschärftes Atemgeräusch zu verzeichnen.
4. Auskultatorisch ist ein abgeschwächtes Atemgeräusch hinweisend.
5. Therapeutisch wird häufig eine Pleurapunktion durchgeführt.

2. Welcher der folgenden Punktionsorte wird zur Parazentese am ehesten gewählt?

1. Rechts lateral unten
2. Periumbilikal
3. Am rechten Oberbauch
4. Inguinal
5. Paravertebral

3. Die Unterscheidung eines peripheren Ödems zum Lymphödem ist:

1. Die Knöchelbeteiligung
2. Eine massive Schwellung des Skrotums
3. Die Zehenbeteiligung
4. Eine massive Schwellung des Oberschenkels
5. Die Schwellung nur eines Beines

Quellen

Diagnostik und Therapie des Aszites via aerzteblatt.de 

Siegenthaler, Walter. Lehrbuch der Inneren Medizin. 1992.

Lymphödem und Ernährung via weiss.de

Ödeme via internisten-im-netz.de

Lymphödeme – Ursachen – Diagnostik – Therapie via Uniklinik Düsseldorf

Herold- Innere Medizin, 2013

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1C, 2A, 3C

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