Das Mammakarzinom stellt die häufigste Krebserkrankung der Frau dar und begegnet somit dem angehenden Arzt sowohl im Klinik- als auch im Praxisalltag häufig. Es handelt sich um ein sehr heterogenes Krankheitsbild mit verschiedenen histologischen Subtypen, welche sich in ihrem Malignitätsgrad und somit auch in ihrer Klinik und Therapie stark unterscheiden können. Der folgende Beitrag soll Ihnen helfen das Krankheitsbild zu verstehen, Symptome zu erkennen und es histologisch richtig einzuordnen.
Dieser Artikel berücksichtigt die Leitlinien, welche auf AWMF einsehbar sind. Die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels vorliegende Leitlinien-Version können Sie einsehen.

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Bild: “Breast Cancer” von BruceBlaus. Lizenz:  (CC BY-SA 4.0)

Bild: “Breast Cancer” von BruceBlaus. Lizenz: (CC BY-SA 4.0)


Definition

Das Mammakarzinom als maligne Erkrankung der Brustdrüse

Brustaufbau

Bild: “Diagram showing the lobes and ducts of a breast” von Cancer Research UK. Lizenz: (CC BY-SA 4.0)

Bei dem Mammakarzinom, auch als Brustkrebs bekannt, handelt es sich um einen bösartigen Tumor der Brustdrüse. Er kann als Ausgangspunkt entweder die Milchgänge oder aber auch die Drüsenlobuli haben. Dementsprechend unterscheidet man das duktale vom lobulären Karzinom.

Epidemiologie

Das Mammakarzinom in der Bevölkerung

Das Mammakarzinom stellt mit einem Anteil von ca. 25 % aller malignen Erkrankungen der Frau die häufigste dar. Die Inzidenz beträgt jährlich 110/100000.

Merke: Jede 8. bis 10. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs!

Mit dem Alter steigt auch die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, wobei aber auch junge Frauen betroffen sein können. Der Altersgipfel liegt zwischen 60 und 80 Jahren.

Merke: Die häufigste Todesursache bei 35 bis 55-jährige Frauen der westlichen Welt ist das Mammakarzinom!

Nicht nur Frauen können an Brustkrebs erkranken: 1 % der Mammakarzinome treten bei Männern auf.

Todesrate Brustkrebs

Bild: “Age-standardised death rates from Breast cancer by country (per 100,000 inhabitants)” von Lokal_Profil. Lizenz: (CC BY-SA 2.5)

Ätiologie

Ursachen für das Mammakarzinom

Die genaue Ätiologie ist unbekannt, wobei davon auszugehen ist, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen handelt. Genetische Faktoren scheinen ebenso wie unterschiedliche Lebensgewohnheiten eine Rolle zu spielen. Die Mehrheit der Mammakarzinome entsteht spontan (= sporadisch, ca. 95 %), während ein nur geringer Anteil hereditär (ca. 5 %), also auf familiäre Genveränderungen zurückzuführen, ist.

Risikofaktoren für das Mammakarzinom

Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, welche die Entstehung eines Mammakarzinoms begünstigen können.

Der wichtigste populationsbezogene Risikofaktor für eine Brustkrebsentstehung ist das fortgeschrittene Alter. (Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms)

Je höher das Lebensalter, desto höher das Risiko für ein Mammakarzinom. Aber auch sowohl endogene oder exogene hormonelle Einflüsse, als auch Familienanamnese, Ernährung und Lebensstil spielen eine große Rolle. Einen Überblick bietet folgende Tabelle:

Risikofaktoren
Ernährung/Lebensstil Viel Fleisch und Fett, Übergewicht/Adipositas (v.a. in der Postmenopause), hoher Alkohol- und Zigarettenkonsum
Familienanamnese Mammakarzinom bei Verwandten 1. oder 2. Grades (Mutter, Großmutter, Schwester)
Hormoneller Einfluss Lange Hormoneinwirkung: frühe Menarche und späte Menopause; höheres Alter bei 1. Geburt (> 30 Jahre), Nulliparität, Hormonersatztherapie in der Postmenopause (> 5 Jahre), orale Kontrazeptiva (fraglich)
Sonstiges Mammakarzinom der anderen Seite, ionisierende Strahlen, benigner Befund bei Biopsie, Mastopathie, Hyperprolaktinämie
Darstellung des BRCA1-Gens

Bild: “Darstellung des BRCA1-Gens auf dem Chromosom 17.” von Kuebi. Lizenz: (CC BY-SA 3.0)

 

Bei der Mehrzahl der hereditären Mammakarzinome lässt sich eine Mutation auf einem der folgenden beiden Tumorsuppressorgene finden. Hierbei handelt es sich um die „Breast-Cancer-Gene“ BRCA-1 (auf Chromosom 17q) und BRCA-2 (auf Chromosom 13q).

Merke: Frauen mit einer Mutation des BRCA-1 oder BRCA-2-Gens haben ein erhöhtes Risiko (80 bis 90 %) an einem Mammakarzinom zu erkranken.

Liegt eine solche Mutation vor, ist ebenso das Risiko eines Ovarialkarzinoms erhöht.

Klassifikation

WHO-Einteilung des Mammakarzinoms

Das Mammakarzinom lässt sich anhand seines histologischen Phänotyps nach der WHO-Klassifizierung (1981) in duktale und lobuläre Karzinome einteilen, welche präinvasiv (in-situ) oder invasiv auftreten können.

Merke: Die Mehrheit der Karzinome sind duktaler Genese (85 bis 90 %)!

Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Einteilung gemäß WHO:

Nicht-invasive Veränderungen Intraduktales Karzinom (DCIS = duktales Carcinoma in situ), Carcinoma lobulare in situ (CLIS)
Invasive Veränderungen Invasiv duktales Mammakarzinom, invasiv lobuläres Mammakarzinom, invasiv duktales Mammakarzinom mit spezieller Differenzierung: muzinös, medullär, papillär, tubulär, adenoid-zystisch, sekretorisch, apokrin; Karzinome mit Metaplasie
Sonderformen Morbus Paget der Mamille, inflammatorisches Karzinom

TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms

Die TNM-Klassifikation ist ein wichtiges Mittel zur Einteilung maligner Tumore nach ihrer Ausbreitung, dem Befall von regionalen Lymphknoten und dem Vorhandensein von Fernmetastasen. Mittels dieser Einteilung kann das weitere Vorgehen hinsichtlich der Behandlungsmethode festgelegt werden.

Folgende Tabelle gibt die TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms nach Einteilung durch die UICC wieder (Quelle: Diagnostisches Mammazentrum München). Das Präfix „p“ bedeutet pathologische Diagnose.

T – Primärtumor TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0: Kein Primärtumor nachweisbar
Tis: Carcinoma in situ
Tis(DCIS): Duktales Carcinoma in situ
Tis(LCIS): Lobuläres Carcinoma in situ
Tis(Paget): M. Paget der Mamille (Brustwarze) ohne nachweisbaren Tumor in der Brust
T1: Brustkrebs bis 2 cm in größter Ausdehnung
T1mi < 0,1 cm (Mikroinvasion)
T1a > 0,1 cm und ≤ 0,5 cm
T1b > 0,5 cm und ≤ 1,0 cm
T1c > 1,0 cm und ≤ 2,0 cm
T2: Brustkrebs > 2 cm aber < 5 cm in größter Ausdehnung
T3: Brustkrebs > 5 cm in größter Ausdehnung
T4: Brustkrebs jeder Größe mit Einbeziehung der Haut oder der Brustwand (z.B. Muskeln zwischen den Rippen (Intercostalmuskeln), Rippenknochen, nicht aber der Pektoralismuskulatur)
T4a Einbeziehung der Brustwand
T4b Ödem oder Ulzerationen der Brusthaut mit Hautmetastasen
T4c T4a und T4b zusammen
T4d Inflammatorisches Mammakarzinom (entzündlicher Brustkrebs)
pN – Regionale Lymphknoten pNX: Lymphknoten können nicht beurteilt werden, weil nicht entnommen oder bereits früher entfernt
pN0: Keine Lymphknotenmetastasen
pN1mi: Mikrometastase(n) (> 0,2 mm und ≤ 0,2mm) in 1 – 3 ipsilateralen axillären Lymphknoten und/oder ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
pN1a: Metastase(n) (> 0,2 mm) in 1 – 3 ipsilateralen axillären Lymphknoten
pN1b: Metastase(n) (> 0,2 mm) in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne axilläre Lymphknotenmetastasen
pN1c: Metastase(n) (> 0,2 mm) in 1 – 3 ipsilateralen axillären Lymphknoten und ipsilateralen Lymphknote(n) entlang der ipsilateralen A. mammaria interna
pN2a: Metastasen (> 0,2 mm) in 4 – 9 ipsilateralen axillären Lymphknoten
pN2b: Metastase(n) (> 0,2 mm) in 4 – 9 ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna ohne axilläre Lymphknotenmetastasen
pN3a: Metastasen (> 0,2 mm) in 10 und mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten oder in ipsilateralen infraclaviculären Lymphknoten
pN3b: Metastase(n) in klinisch erkennbaren Lymphknoten entlang der A. mammaria interna mit mindestens einer axillären Lymphknotenmetastase
oder Lymphknotenmetastasen in mehr als 3 axillären Lymphknoten und in Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
pN3c: Metastase(n) in ipsilateralen supraklavikulären Lymphknoten
M – Fernmetastasen M0: Keine Fernmetastasen
M1: Fernmetastasen, ggf. mit Angabe des Organs der Metastasierung
Lunge PUL, Knochen OSS, Leber HEP, Hirn BRA, Lymphknoten LYM, Knochenmark MAR, Pleura PLE, Peritoneum PER, Nebenniere ADR, Haut SKI, andere Organe OTH

Pathologie und Pathophysiologie

Histologische Betrachtung des Mammakarzinoms

Adenokarzinom

Bild: “Invasive Lobular Carcinoma of the Breast” von Ed Uthman. Lizenz: (CC BY 2.0)

Wie bereits erwähnt, lässt sich das Mammakarzinom in duktale und lobuläre und invasive und nicht-invasive (in-situ) Formen einteilen. Hierbei bleiben das DCIS und das CLIS lokal begrenzt und durchbrechen die Basalmembran nicht, während invasive Karzinome das umliegende Gewebe infiltrieren. Aus den in-situ-Karzinomen kann sich nach einer Latenzzeit ein invasives Karzinom entwickeln. Am häufigsten handelt es sich um ein Adenokarzinom.

DCIS

Bild: “Diagram showing ductal carcinoma in situ (DCIS)” von Cancer Research UK. Lizenz: (CC BY-SA 4.0)

Das DCIS geht von den Milchgängen der Brustdrüse aus und kann verschieden differenziert sein: Solide (am häufigsten), komedoartig, kribriform oder papillar. Diese verschiedenen Subtypen unterscheiden sich in Verlauf, Prognose und Therapie. Beim DCIS können zentrale Nekrosen zu Kalziumpräzipitaten („Mikrokalk“) führen, was entscheidend für die Diagnostik ist. Die Latenzzeit zum invasiven duktalen Karzinom beträgt ca. 10 Jahre.

CLIS

Bild: “Diagram showing lobular carcinoma in situ (LCIS)” von Cancer Research UK. Lizenz: (CC BY-SA 4.0)

Das CLIS entsteht als monoamorphe Zellproliferation mit kleinen Tumorzellen in den Läppchen der Brustdrüse. Die Azini sind kolbenförmig aufgetrieben. Die Latenzzeit zum invasiven lobulären Karzinom ist mit bis zu 25 Jahren länger als die des DCIS, weshalb das CLIS auch als Präkanzerose bezeichnet wird. Häufig ist es multizentrisch.

Klinik

Lokalisation und Metastasierung des Mammakarzinoms

Brustquadranten -Mammakarzinom

Bild: “Brustquadranten -Mammakarzinom” von Cadelli. Lizenz: Public Domain

Mit ca. 55 % ist das Mammakarzinom am häufigsten im oberen äußeren Quadranten der Brust lokalisiert, während es zu ca. 15 % retroareolar, zu 15 % im oberen inneren und zu 10 % unteren äußeren Quadranten vorkommen kann. Der untere innere Quadrant ist mit nur 5 % am seltensten betroffen.

Ist ein Karzinom multifokal, bestehen mehrere Herde im selben Quadranten, ist es multizentrisch, sind verschieden Quadranten betroffen. Ferner kann die kontralaterale Brust ebenfalls von einem Tumor befallen sein, dies kommt in ca. 5 bis 10 % der Fälle vor.

Metastasierung Brustkrebs

Bild: “Diagram showing most common sites breast cancer spreads to” von Cancer Research UK. Lizenz: (CC BY-SA 4.0)

Mammakarzinome können frühzeitig metastasieren: Lymphogen in die regionalen Lymphknoten der Axilla, hämatogen in das Skelett (am häufigsten), die Lunge, die Leber oder das Gehirn. Auch eine Metastasierung in die Ovarien ist möglich.

Als Indikator einer hämatogenen Metastasierung gelten befallene axilläre Lymphknoten. Im weiteren Verlauf sollten dann Untersuchungen folgen, die einen Befall der Organe von Metastasen nachweisen. Hierzu gehören: Röntgen-Thorax, Lebersonographie und Knochenszintigrafie.

Symptome des Mammakarzinoms

Als Leitsymptom des Mammakarzinoms gilt ein derber palpabler Knoten in der Brust, welcher in der Mehrzahl der Fälle von der Patientin selbst entdeckt wird. Weitere, teilweise erst in fortgeschrittenen Stadien auftretende Symptome, sind folgende:

  • Anzeichen von Brustkrebs

    Bild: “Early signs of breast cancer” von Morning2k. Lizenz: Public Domain

    Größen- oder Formveränderungen, Asymmetrien der Brust

  • Ekzematöse Mamille (immer abklären!)
  • Vorwölbung des Tumors
  • Hauteinziehung (Plateauphänomen)
  • Orangenhaut (peau d’orange)
  • Mamillenretraktion
  • Blutige Sekretion aus der Mamille
  • Geschwollene axilläre Lymphknoten
  • Lokalisierter Brustschmerz (selten)
Merke: Ein tastbarer Knoten ist immer abklärungsbedürftig!

Sonderformen

Zu den Sonderformen des Mammakarzinoms zählen das inflammatorische Mammakarzinom und der Morbus Paget der Mamille, auf welche im Folgenden kurz eingegangen werden soll.

Inflammatorisches Mammakarzinom

Das rasch progrediente inflammatorische Mammakarzinom ist eine aggressive Form des Brustkrebs und beruht auf einer Lymhangiosis carcinomatosa. Klinisch zeichnet es sich durch ein Erythem der Haut, Orangenhaut, Schwellung und Überwärmung der Haut der Brust aus.

Inflammatorisches Mammakarzinom

Bild: “(a) inflammatory breast cancer (IBC) case (b) IBC; erythema, edema and peau d’orange of the right breast, no tumor mass, duration of signs is 1 month; (c) IBC; erythema, edem, peau d’orange of the left breast, duration of signs is 12 months. (d) IBC; erythema, edema, peau d’orange of the right breast, duration of signs 72 months.” von openi. Lizenz: (CC BY 2.5)

Es ist für 1 – 4 % aller Mammakarzinome verantwortlich, vornehmlich bei großen Mammae zu finden und aufgrund des Fehlens eines umschriebenen tastbaren Tumors oftmals schwierig zu diagnostizieren. Mammographie und Sonographie liefern oft keine eindeutigen Befunde. Differentialdiagnostisch ist in jedem Fall eine Mastitis non-puerpalis abzugrenzen, welche mit Schmerzen und Fieber einhergeht und plötzlich auftritt.

Die Therapie besteht in einer neoadjuvanten Chemotherapie oder Radiatio mit anschließender Operation (modifizierte radikale Mastektomie). Mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 5 % ist die Prognose des inflammatorischen Mammakarzinoms schlecht.

Morbus Paget der Mamille

Das Paget-Karzinom wächst intraepidermal duktal und macht sich durch eine ekzematös veränderte Mamille und/oder der Areola bemerkbar. Es kann mit einem DCIS oder einem invasiv duktalem Karzinom einhergehen.

Paget-Karzinom

Bild: “Scaly, erythematous, crusty, and thickened plaque on the nipple of Paget Disease of the Breast” von Lily Chu. Lizenz: Public Domain

Paget-Zellen

Bild: “High magnification micrograph of extramammary Paget’s disease, abbreviated EMPD” von Nephron. Lizenz: (CC BY-SA 3.0)

Während die Mammographie meist unauffällig ist, eignet sich zur Diagnostik die Exfoliativzytologie, bei der die typischen Paget-Zellen (große Zellen, helles Zytoplasma, großer runder/ovaler Zellkern) nachgewiesen werden können. Auch eine MRT-Untersuchung kann sinnvoll sein.

Als Therapie kommt die modifizierte radikale Mastektomie und in Einzelfällen eine brusterhaltende Therapie (BET) in Frage, wobei sich der Behandlungsplan nach dem vorliegenden Karzinomtyp richtet.

Merke: Bei ekzematöser Mamille sollte immer ein Ausschluss eines Morbus Paget erfolgen!

Die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte können Sie in folgendem Artikel nachlesen: Das Mammakarzinom II – Diagnostik, Therapie und Prognose.

Beliebte Prüfungsfragen zum Mammakarzinom

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche der genannten Veränderungen gehört am wenigsten zu den typischen klinischen Befunden eines Mammakarzinoms?

  1. Blutige Mammillensekretion
  2. Geschwollene axilläre Lymphknoten
  3. Schrotkugelbrust
  4. Peau d’orange
  5. Ekzematöse Veränderungen der Mamille

2. Welche Aussage trifft zu?

  1. Das Mammakarzinom ist am häufigsten im unteren äußeren Quadranten lokalisiert.
  2. Männer können nicht an einem Mammakarzinom erkranken.
  3. Jede 8. bis 10. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom.
  4. Das Alter der Patientin spielt bei der Entstehung eines Mammakarzinoms nur eine untergeordnete Rolle.
  5. Das Mammakarzinom metastasiert erst spät.

3. Eine 52-jährige Patientin stellt sich Ihnen mit einer Rötung und Schwellung der linken Brust vor. Diese habe sich nach der Angabe der Patientin langsam entwickelt. Die Patientin verneint Fieber und Schmerzen. Bei der Untersuchung fällt eine Überwärmung der linken Brust im Vergleich zur rechten auf. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

  1. Morbus Paget der Mamille
  2. Mastitis non-puerpalis
  3. Komedoartiges DCIS
  4. Inflammatorisches Mammakarzinom
  5. Multifokales Mammakarzinom

Quellen und Leitlinie zum Mammakarzinom

Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). In: AWMF online (Stand 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017)

Gätje R. et al.: Kurzlehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe, 2. Auflage (2014) – Thieme Verlag

Kiechle: Gynäkologie und Geburtshilfe, 1. Auflage (2007) – Elsevier, Urban & Fischer

Stauber, M., Weyerstahl T.: Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage (2007) – Thieme Verlag

TNM bei Brustkrebs (Langfassung) via Diagnostisches Mammazentrum München

Lösungen zu den Prüfungsfragen: 1C, 2C, 3D

 

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