Durchfallerkrankungen sind häufig der Anlass für einen Arztbesuch. Akute Durchfälle dauern weniger als ca. 2 Wochen und verlaufen meist milde, können jedoch bei schweren oder länger dauernden Verläufen gefährlich werden. Sie sind meist infektiös bedingt. Die chronische Diarrhoe fordert das ärztliche Geschick durch eine Vielzahl an Differentialdiagnosen. Im folgenden Artikel zu Diarrhoen bereiten wir Sie optimal vor auf klinische Prüfungen, Ihr Hammerexamen und die praktische ärztliche Arbeit.
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Bild von lumpi. Lizenz: Public Domain

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Definition

Diarrhoe als Ungleichgewicht

Durchfall ist Ausdruck eines Ungleichgewichts zwischen Sekretion und Resorption im Darm und kann viele Ursachen haben. Pro Tag werden dem Magen-Darm-Trakt 10 l Flüssigkeit zugeführt, von denen 8,5 l im Dünndarm resorbiert werden. Im Dickdarm wird der Stuhl weiter eingedickt bis auf 100 ml Flüssigkeit/Tag.

Merke: Die Diarrhoe ist gekennzeichnet durch das Auftreten von 3 oder mehr ungeformten Stühlen/d oder einer erhöhten Stuhlmenge (> 250g/d) oder einer verminderten Stuhlkonsistenz (Wassergehalt > 75 %).

Eine Steatorrhoe liegt vor bei einer erhöhten Fettausscheidung mit dem Stuhl (> 7g/d). Die paradoxe Diarrhoe ist eine Form des Durchfalls, die bei Stenosen im Kolon auftritt und durch eine flüssige Stuhlkonsistenz bei normaler Stuhlmenge gekennzeichnet ist. Der Stuhl kann die Stenose im Kolon nicht passieren und wird bakteriell zersetzt. Der so verflüssigte, übelriechende Stuhl kann die Stenose passieren.

Die Diarrhoe wird klinisch nach ihrer Dauer unterteilt in die akute Diarrhoe (max. 2 – 3 Wochen) und die chronische Diarrhoe (mind. 3 Wochen).

Pathogenese

Osmotische Diarrhoe

Die osmotische Diarrhoe resultiert aus einer Störung des osmotischen Gradienten zwischen Darmlumen und Darmwand. Sie wird verursacht durch die Ansammlung größerer Mengen nicht resorbierbarer, osmotisch aktiver Substanzen im Darmlumen (z.B. nicht resorbierbarer Zuckeraustauschstoffe wie Xylit, Sorbit und Laktulose oder Laktose bei Laktasemangel). Auch die Sprue (Glutenallergie) kann eine osmotische Diarrhoe verursachen.

Sekretorische Diarrhoe

Rotaviren

Bild: “Transmission electron micrograph of multiple rotavirus particles. Each one is about 70 nanometers in meter” von Dr Graham Beards. Lizenz: CC BY 3.0

Die sekretorische Diarrhoe entsteht durch eine erhöhte Elektrolyt- und Wassersekretion aus den Krypten ins Darmlumen, dabei bleibt die Integrität der Enterozyten erhalten. Mögliche Auslöser sind Laxanzien (z.B. Anthrachinone, Bisacodyl, Rizinusöl) sowie Enterotoxine, Noro- und Rotavieren, Gallensäuren (chologene Diarrhoe) sowie Hormone (Serotonin bei Karzinoidsyndrom, Gastrin bei Zollinger-Ellison-Syndrom, VIPom).

Entzündliche Diarrhoe

Die entzündliche/exsudative Diarrhoe entsteht im Rahmen entzündlicher Prozesse und Ulzerationen durch Schädigung der Darmmukosa. Es kommt zu einer vermehrten Exsudation von Schleim, Eiweiß und Blut, häufig mit Bauchschmerzen, Fieber und Gewichtsverlust. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) und Kolonkarzinome können auslösend für die entzündliche Diarrhoe sein, sowie bakterielle oder parasitäre Auslöser (z.B. Salmonellen, Shigellen, Lamblien, Amöben).

Diarrhoe durch Motilitätsstörung

Eine erhöhte Dünn- oder Dickdarmmotilität und dadurch eine verminderte Wasserresorption, oder aber eine verlangsamte Dünndarmmotilität mit bakterieller Überwucherung und dadurch ausgelöstem Malabsorptionssyndrom können zur Diarrhoe führen. Auslösend sind hier z.B. Hyperthyreose, Phäochromozytom und Karzinoidsyndrom, aber auch eine sympathische Überstimulation (z.B. durch Stress). Das auch als funktionelle Diarrhoe bezeichnete Reizdarm-Syndrom führt unter anderem zu Diarrhoen. Ursache einer verlangsamten Darmpassage kann eine vorhergegangene Vagotomie oder Magenresektion oder eine diabetische Enteropathie (autonome Neuropathie) sein.

Diagnostische Hinweise bei chronischer Diarrhoe

Osmotische Prozesse
  • Gesenkter Stuhl-pH
  • Erhöhte osmotische Lücke (Differenz zwischen errechneter und gemessener Stuhlosmolalität)
  • Senkung des Stuhlvolumens durch Fasten, keine nächtliche Diarrhoe

 

Sekretorische Prozesse
  • Erhöhte Stuhlvolumina (Stuhlgewicht > 1000g/Tag) mit häufig wässriger Konsistenz
  • Fehlende osmotische Lücke
  • Keine Senkung des Stuhlvolumens durch Fasten, auch nächtliche Diarrhoe
Entzündliche Prozesse
  • Blut- und Schleimbeimengungen, Leukozyten im Stuhl
  • Abdominalschmerzen
  • Evtl. Fieber und Gewichtsverlust
Motilitätsstörungen
  • Systemische Grunderkrankung wie Diabetes mellitus, Hyperthyreose
  • Vorhergehende Abdominalchirurgie

Ätiologie der akuten Diarrhoe

Über 90 % der akuten Diarrhoen sind infektiös bedingt. Zu den häufigsten Ursachen von akuter Diarrhoe gehören Infektionen mit enteropathogenen Viren (z.B. Noroviren, Rotaviren). Auch bakterielle Erreger (z.B. Enteritis-Salmonellen, Campylobacter jejuni, Shigellen, EHEC) verursachen akute Diarrhoen, wobei an ETEC und Cholera als mögliche Erreger einer Reisediarrhoe zu denken ist. Die Diagnose erfolgt durch den Erregernachweis im Stuhl.

Clostridium difficile

Bild: “Clostridium difficile angereichert aus einer Stuhlprobe durch Filtration” von CDC. Lizenz: Public Domain

Außerdem können akute Durchfälle durch Lebensmittelvergiftungen (Enterotoxine, besonders durch Staph. aureus), Pilzvergiftungen, Urämie sowie durch die Einnahme von Medikamenten (z.B. Laxanzien, Zytostatika) ausgelöst werden. Einen Sonderfall stellt die pseudomembranöse Kolitis (antibiotikaassoziierte Kolitis) dar, eine gefährliche Infektion mit Clostridium difficile, die nach einer (meist iatrogen bedingten) Schädigung der Darmflora durch Antibiotika entstehen kann. Besteht ein Verdacht auf eine antibiotikaassoziierte Kolitis, sollte eine Stuhlkultur auf Clostridium difficile erfolgen. Bei blutig-schleimigen Durchfällen ist auch eine Koloskopie indiziert.

Diagnostik der akuten Diarrhoe

In der Regel verläuft die akute Diarrhoe leicht und selbstlimitierend, sodass keine weitergehenden diagnostischen Maßnahmen erforderlich sind. Die Basisdiagnostik bei akuten Durchfällen umfasst eine gründliche Anamnese, sowie die körperliche Untersuchung.

Wichtige Bestandteile der Anamnese

  • Krankheitsbeginn: Wie lange dauern die Symptome bereits an? Stehen sie in Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme? Gab es Auslandsaufenthalte, sind auch andere Personen in der Umgebung des Patienten erkrankt?
  • Begleitsymptome (z.B. Schmerzen, Erbrechen, Fieber, Gewichtsverlust)
  • Stuhlanamnese (Stuhlbeschaffenheit (wässrig, schleimig, blutig?), Stuhlfrequenz und -menge, Zeitpunkt der Defäkation (auch nachts?))
  • Medikamenteneinnahme (z.B. Antibiotika)

Wichtige Bestandteile der körperlichen Untersuchung

  • Abdominaler Tastbefund (z.B. Resistenzen, Abwehrspannung)
  • Hydratationszustand (Exsikkose?)

Bei länger andauernden oder schweren Verläufen (z.B. mit starken Dehydratationserscheinungen, abdominalen Schmerzen, Fieber > 38,5° C und bei blutigen Diarrhoen), positiver Auslandsanamnese, Verdacht auf maligne eine Grunderkrankung oder Immunsuppression (Chemotherapie, HIV, Organtransplantation) sollte eine erweiterte Diagnostik initiiert werden.

Koloskopie atypische Colitis

Bild: “Koloitis” von Joachim Guntau. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die allgemeine Labordiagnostik umfasst die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), kleines Blutbild, CRP und Elektrolyte. Eine mikrobiologische Stuhluntersuchung sowie evtl. Blutkulturen dienen der Fahndung nach infektiösen Auslösern/Enterotoxinen (häufig: Campylobacter, Clostridium difficile, Enteritis-Salmonellen). Eine Abdomensonografie und evtl. eine Koloskopie können ebenfalls als weiterführende Diagnostik eingesetzt werden.

Therapie der akuten Diarrhoe

Flüssigkeit- und Elekrolytsubstitution

Die therapeutischen Möglichkeiten sind vor allem auf die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution fokussiert. Bei leichten Verläufen genügen salzige Suppen, Obst in Kombination mit Kohlenhydraten. In gravierenderen Fällen kann eine Glucose-Salz-Lösung oral zugeführt werden. 1961 wurde die WHO-Lösung zur Behandlung der Cholera entwickelt.

WHO-ORS: Oral Rehydration Solution der WHO

  • 3,5 g NaCl
  • 2,5 g NaHCO3
  • 1,5 KCl
  • 20 g Glucose
  • auf einen Liter Trinkwasser

Medikamentöse Therapie

Bei sehr schweren Darminfektionen mit hohem Fieber und Blutbeimengungen kann bei immungeschwächten Patienten eine antimikrobielle Therapie mit Ciprofloxacin erfolgen. Loperamid kann symptomatisch bei Reisediarroen verabreicht werden, ist jedoch kontraindiziert bei schweren bakteriellen Darminfektionen!

Prophylaxe

  • Trinkwasserhygiene/Nahrungsmittelhygiene
  • Impfungen (Salmonella typhi, Vibrio chlolerae siehe Robert-Koch-Institut RKI)
  • Desinfektion

Ätiologie der chronischen Diarrhoe

Die wichtigsten Ursachen der chronischen Diarrhoe im Überblick:

  • Malassimilationssyndrome: Maldigestion (z.B. durch chronische Pankreatitis, Gallensäureverlustsyndrom, Mukoviszidose) und Malabsorption (Sprue, M. Whipple, Amyloidose, Durchblutungsstörungen), sowie bei bakterieller Überwucherung des Dünndarms, Lymphabflussstörungen, Strahlenenteritis
  • Giardia lamblia

    Bild: “Giardia lamblia” von CDC. Lizenz: Public Domain

    Chronische Darminfektionen: Yersinien, Campylobacter-Enteritis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (Amöbiasis, Amöbenruhr), Cyclospora, Nematoden (Fadenwürmer); bei Patienten mit schwerer Immunsuppression auch Microsporidia, Mycobacterium-avium, Crypotsporidium, Isospora belli, Zytomegalievirus

  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Divertikulose, Divertikulitis
  • Nahrungsmittelintoleranz: Laktasemangel: Diarrhoen treten in Verbundenheit mit Koliken und Meteorismus (Blähungen) auf, auch postenteritisch nach schweren akuten Durchfallerkrankungen
  • Obstruierende Tumoren: Familiäre adenomatöse Polypose (FAP), Karzinome
  • Endokrine Ursachen: Hyperthyreose, Karzinoid (Serotonin-produzierender Tumor), Gastrinom, VIPom (Verner-Morrison-Syndrom), diabetische Enteropathie
  • Medikamente: Laxanzienabusus (⇒ Messung von Magnesium im Stuhlwasser), Antibiotika, magnesiumhaltige Antiazida, Digitalis
  • Kurzdarmsyndrom: Nach Dünndarmresektion; Postvagotomiesyndrom (OP in der Anamnese)
  • Reizdarm-Syndrom: Beschwerden oft über Jahre, Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhoe, oft kein Gewichtsverlust, Ausschlussdiagnose

Diagnostik der chronischen Diarrhoe

Für die chronische Diarrhoe gibt es eine Vielzahl an Differentialdiagnosen. Grundlage der Diagnostik ist eine ausführliche Anamnese, aus der bereits wichtige Hinweise für die weiterführende Diagnostik gewonnen werden. Neben Allgemeinzustand, Beginn, Dauer und Art der Symptome (Stuhlfrequenz und -beschaffenheit, Blut- oder Schleimbeimengung) sollten Sie auf Hinweise achten, die für eine entzündliche Diarrhoe oder eine maligne Erkrankung sprechen: Gewichtsverlust, Fieber und Abgeschlagenheit. Ist die Diarrhoe begleitet von Flush und Asthma, sollte an ein Karzinoid-Syndrom gedacht werden. Bei chronischen Darmentzündungen kann zusätzlich ein enger Zusammenhang zu Gelenkentzündungen (Arthritis) bestehen.

Nächtliche Diarrhoe spricht für eine organische Ursache, während fehlende nächtliche Symptome für osmotisch oder motilitätsbedingte Diarrhoen sprechen, z.B. ein Malassimilationssyndrom oder ein Reizdarm-Syndrom (Colon irritabile, funktionelle Diarrhoe).

Merke: Bei osmotischer oder motilitätsbedingter Diarrhoe verbessert sich die Diarrhoe oft durch Fasten, während bei sekretorischer oder entzündlicher Diarrhoe das Fasten wenig Einfluss auf das Stuhlvolumen hat.

Für ein Reizdarm-Syndrom spricht auch ein Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhoe, dies kann aber auch bei diabetischer Neuropathie, Divertikulitis, Karzinomen und Darmstenosen vorkommen.

Mit der Nahrungsaufnahme fluktuierende Symptome können an eine Unverträglichkeit denken lassen, z.B. von Laktose oder Fructose. Bei vorhergegangenen Auslandsaufenthalten besteht Verdacht auf eine Infektion, z.B. mit Protozoen oder Salmonellen, oder eine tropische Sprue. Bestehen die Symptome seit der Kindheit, ist an Zöliakie zu denken, ggf. auch an Mukoviszidose.

Nach einer Strahlenbehandlung kann es ebenso zu Diarrhoe kommen (Strahlenenteritis, Strahlenkolitis) wie nach Operationen (Magen- und Dünndarmresektion, Vagotomie).

Stuhluntersuchung

Zur Abklärung einer chronischen Diarrhoe sollte eine Stuhlinspektion erfolgen. Die diagnostischen Informationen, die aus der Untersuchung des Stuhls gewonnen werden können, zeigt die Tabelle.

Stuhlbeschaffenheit bei nicht infektiöser chronischer Diarrhoe

Wässrige Diarrhoe
  • Funktionelle Diarrhoe, VIPom, villöses Adenom
Schleimige Diarrhoe
  • Mit krampfartigen Schmerzen bei Stuhlentleerung (Tenesmen): Colon irritabile, Enteritis regionalis Crohn
Blutig-schleimige Diarrhoe
  • Mit Fieber, Leukozytose, Tenesmen: Colitis ulcerosa, Divertikulitis
  • Gelegentliche Blutbeimengungen: familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), kolorektales Karzinom
Fettstühle (Steatorrhoe, Stuhlfettgehalt > 7 g/d)
  •  Mit abdominalen Schmerzen: chronische Pankreatitis, Pankreas-Ca, M. Crohn
  • Ohne Schmerzen: Lymphangieektasien, malignes Lymphom, Sprue, M. Whipple, Diab. mellitus, Mukoviszidose
  • Acholische Diarrhoe: Verschlussikterus, intrahepatische Cholestase, biliäre Zirrhose
Uncharakteristische Stühle
  • Mit Koliken und Meteorismus (Blähungen): Laktoseintoleranz
  • Medikamentenabhängig: Laxanzien, Antibiotika, Cholestyramin, Zytostatika

Quelle: Zeuzem S., Rösch W., Duale Reihe Innere Medizin, Thieme 2013, S. 472

Weitere Untersuchungen können je nach Verdachtsdiagnose zum Einsatz kommen, wie etwa Blutuntersuchungen (z.B. Blutbild, BSG, CRP, Eiweiß, Elektrolyte, alkalische Phosphatase, Serumeisen, fT3, fT4), Laktose- und Fruktosetoleranztests, Abdomensonografie, Magen-Darm-Passage, Endoskopie mit Biopsie, Stuhltest (z.B. auf Chymotrypsin, Elastase im Stuhl bei V.a. chronische Pankreatitis), Stuhlkultur.

Reizdarm-Syndrom

Das Reizdarm-Syndrom ist definiert als Symptomkomplex aus chronisch-intermittierenden Bauchschmerzen und veränderten Stuhlgangsgewohnheiten ohne fassbare organische Ursache. Häufig bestehen neben einer abnormen Stuhlfrequenz und -form eine gestörte Stuhlpassage (unter Anstrengung, Drang oder mit dem Gefühl der unvollständigen Entleerung), Schleimabgang und Blähungen oder das Gefühl eines aufgetriebenen Abdomens.

50 % der Patienten mit Magen-Darm-Beschwerden leiden an einem Reizdarm-Syndrom. Die Diagnosestellung erfolgt nach den modifizierten Rom-Kriterien. Es handelt sich hierbei um eine Ausschlussdiagnose, d.h. Hinweise auf eine organische Ursache der Beschwerden (Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, nächtliche Diarrhoe und Fieber) schließen bis zum Beweis des Gegenteils die Diagnose des Reizdarmsyndroms aus.

Beliebte Prüfungsfragen zum Leitsymptom Diarrhoe

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellen.

1. Bei welcher Diarrhoeform führt Nahrungskarenz (Fasten) zum Rückgang der Diarrhoe?

  1. Sekretorische Diarrhoe
  2. Neuroendokrine Durchfälle
  3. Osmotische Diarrhoe
  4. Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  5. Laxanzieninduzierte Durchfälle

2. Ein Stuhlfettgehalt von > 7 g/d (Steatorrhoe) tritt u. a. auf bei:

  1. Laktasemangel.
  2. Reizdarm-Syndrom.
  3. Salmonellen-Enteritis.
  4. chronische Pankreatitis.
  5. Colitis ulcerosa.

3. Der Erreger einer Antibiotika-assoziierten Kolitis ist…

  1. …Clostridium difficile.
  2. …Salmonella enterica.
  3. …Enterohemorrhagische E. coli (EHEC).
  4. …Entamoeba histolytica.
  5. …Giardia lamblia.

4. Als Auslöser einer chronischen Diarrhoe kommt welcher Faktor infrage?

  1. Norovirus
  2. Shigellen
  3. Lebensmittelvergiftung
  4. Clostridium-difficile-Toxin
  5. Motilitätsstörung

Quellen

S1-Leitlinie Durchfall, akuter der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). In AWMF online (Stand 2013, gültig bis 09/2018)

Keikawus Arastéh, Hanns-Wolf Baenkler: Duale Reihe Innere Medizin, Thieme 2013

W. Piper: Innere Medizin, Springer Verlag 2013

A. Sturm, W. Zidek: Checkliste Innere Medizin, Thieme 2003

R. Brunkhorst, J. Schölmerich (Hrsg.): Differentialdiagnostik und Differentialtherapie, Elsevier 2010

Matthias Angstwurm, Thomas Kia (Hrsg.): Mediscript StaR, Elsevier 2012

Paul Georg Lankisch, Reiner Mahlke, Heiko Lübbers, Bernhard Lembcke, Wolfgang Rösch: Leitsymptom Diarrhoe, Deutsches Ärzteblatt, Jg. 103, Heft 5, 3. Februar 2006

Lösungen der Prüfungsfragen: 1C, 2D, 3A, 4E



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