Retroviren, HAART, sexuell übertragbar, homosexuelle Patienten. Schlagwörter, die die meisten Menschen sofort mit einer Infektion mit HIV in Verbindung bringen. Im Studium oft nur kurz im Rahmen der Immunologie erwähnt, lohnt es sich für Sie als Mediziner sich ein aktuelles Bild über die Herkunft, Expression der Infektion und Wandlung der Erkrankung vom Todesurteil hin zur chronischen Erkrankung durch veränderte Therapiemöglichkeiten zu verschaffen. Nur so können Sie als Vertrauensperson und Therapeut fungieren, um Ihre Patienten optimal aufklären und beraten zu können. Lesen Sie alles Relevante zur HIV-Infektion und Therapie mit Zahlen und Fakten im Folgenden.

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AIDS Schleife

Bild: “World AIDS Day” von IES Ben al Jatib . Lizenz: CC BY-SA 2.0


Ätiologische und epidemiologische Daten

Laut RKI fand die letztmalige große Infektionswelle in Deutschland um 1980 statt. Groß angelegte Kampagnen, die für Safer Sex warben, bewirkten einen Rückgang der Erkrankten bis 1990. Hauptsächlich betroffen sind Männer mit ca. 65 000 Infizierten (Deutschland 2013), Frauen mit 15 000. An erster Stelle der Infektionswege steht der gleichgeschlechtliche Sex unter Männern (53 000), gefolgt von Infizierung durch heterosexuelle Kontakte (18 000).

Die Infektionsgefahr hängt dabei von der Höhe der Viruslast im Übertragungssekret ab: Im Ejakulat ist die Konzentration von HI-Viren signifikant höher als im Vaginalsekret, Frauen haben also bei ungeschütztem GV ein höheres Risiko zu erkranken. An dritter Stelle steht der i.v. Drogenabusus (7800). Selten sind Übertragungen zwischen Mutter und Kind oder über Bluttransfusionen. Nach einer Schätzung von 2010 des RKI leben weltweit 33 Millionen infizierte Menschen und 2,6 Millionen infizieren sich neu pro Jahr.

Die am stärksten HIV-betroffene Region weltweit ist die Sub-Sahara-Region in Afrika.

HIV-1 und HIV-2 stammen aus der Familie der Retroviridae. Auf der RNA ist die genetische Information gespeichert: Der menschliche Wirt und dessen Reverse Transkriptase wird benutzt, um die RNA in proteincodierende DNA umzuschreiben. Wichtig für Sie als Mediziner sind die Zielzellen der Viren: Alle CD4-Rezeptor-tragenden Zellen des Menschen: T-Helfer-Zellen und die CD4-positiven-monozytären Zellen wie Monozyten, Makrophagen und dendritische Zellen. Daraus resultiert die gravierende Immunschwäche mit der Gefahr schwerer opportunistischer Infektionen. Eine ausreichende Immunantwort kann bei einer Zahl von < 400/µl nicht mehr gewährleistet werden.

Die Inkubationszeit beträgt zwischen drei und sechs Monaten und verhält sich in den ersten zwei Jahren meist silent. Bei 6% der Infizierten geht die Erkrankung nach ca. zwei Jahren in AIDS über.

Stadien der Infektion

Stadien A und B

Aufgeteilt wird in drei Stadien. Stadium A kann mit einem Grippe-ähnlichem Symptomkomplex einhergehen, jedoch sich auch völlig asymptomatisch präsentieren mit Leistungsminderung, Erschöpfungssymptomen wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Das mögliche Lymphadenopathie-Syndrom ist definiert als generalisierte Lymphknotenschwellung über drei Monate. Stadium B umfasst die Phase der nicht-AIDS-definierenden Erkrankungen. Dazu zählen Herpes Zoster, Candidosen, orale Haarleukoplakie (TIPP: Diese werden besonders gerne vom IMPP abgefragt!), chronische Diarrhöen, Veränderungen im Blutbild mit Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie und Infektionen mit Molluscum contagiosum.

AIDS-definierende Erkrankungen (Stadium C)

Stadium C beschreibt die AIDS-definierenden Erkrankungen, darunter vor allem die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, Toxoplasmose und das Wasting-Syndrom mit starken Kognitions- und Vigilanzbeeinträchtigungen, Depression und ataktischen Beschwerden. Das Erregerspektrum der opportunistischen Infektionen, die bei Immunkompetenten keine Erkrankung auslösen, ist breit. Zur bakteriellen Gruppe zählt vor allem die Tuberkulose. Mykotische und parasitäre Infektionen sind die zerebrale Toxoplasmose (häufigste neurologische AIDS Manifestation), die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (häufigste opportunistische Infektion in Deutschland) und die Kryptokokken-Meningitis. Virale Infektionen sind CMV-Manifestationen und HSV-Enzephalitiden und die progressive multifokale Leukoenzephalopathie, ausgelöst durch das JC-Virus.

Neben dem Kaposi-Sarkom, das Sie sicherlich aus Prüfungsfragen kennen, sind weitere AIDS-definierende Malignome Non-Hodgkin-Lymphome und Zervixkarzinome. Die CDC-Stadien (Center for Disease Control and Prevention) ergeben in Kombination mit der Zahl der T-Helferzellen eine gute Einteilung über den Erkrankungsverlauf.

Therapie: Von HAART zu cART

15 Jahre nachdem erstmalig im „Morbidity and Mortality Weekly Report“ über AIDS berichtet wurde, konnte 1996 die antiretrovirale Therapie HAART auf dem Welt-AIDS-Kongress in Vancouver vorgestellt werden. Durch Entwicklung und erhöhte Verfügbarkeit der Therapie konnten die weltweiten Todesfälle massiv gesenkt werden. 2013 starben 1,5 Mio. Menschen an den Folgen der Erkrankung, Mitte der 2000er Jahre nur noch 2,2 Mio. Die Behandlung zielt darauf ab, den entstehenden Immundefekt und die opportunistischen Folgeerkrankungen zu verhindern. Diagnostisch machen Sie als erstes einen Antikörper-Suchtest. Falls dieser positiv ausfällt, folgt ein Nachweis von HIV mittels PCR im Blut des Patienten.

Die Menge der im Blut nachweisbaren HIV-RNA (sog. Viruslast) korreliert direkt mit dem Schweregrad der Erkrankung. Die Viruslast und die T-Helfer-Zahl sind die beiden Hauptparameter der Infektion zur Diagnose und im Verlauf.

Das RKI veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin für Ärzte zu den fünf Substanzgruppen: „Die Enzyminhibitoren lassen sich unterteilen in zwei Gruppen von Inhibitoren der Reversen Transkriptase, Nukleosidanaloga und nichtnukleosidische Hemmstoffe, sowie Hemmstoffe der viralen Protease. Die neueste Substanzgruppe sind Integrase-Inhibitoren, die die Integration proviraler DNA in die Zell-DNA verhindern. Wirkstoffe, die an weiteren Ansatzpunkten angreifen, befinden sich in der Entwicklung.“ Aktuell besteht die HAART (highly active antiretroviral therapy) aus mindestens drei dieser antiretroviralen Medikamenten zur Behandlung der HIV-Infektion: zwei nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) und ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) oder Protease-Inhibitor (PI). Aktuell verschwindet die Bezeichung HAART und wird durch cART (combined anti-retroviral therapy) ersetzt, da die dieser Begriff die Zusammensetzung der Medikamente besser beschreibt.

  • Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI): Zidovudin, Lamivudin, Abacavir
  • Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI): Nevirapin, Efavirenz
  • Protease-Inhibitoren (PI): Indinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Lopinavir

In Deutschland waren 2013 laut RKI geschätzt 67% der HIV-Infizierten unter antiretroviraler Behandlung. Zu den Hauptnebenwirkungen zählen die Folgen einer Knochenmarkssuppression und das Lipodystrophie-Syndrom.

Wann beginnen Sie mit der Therapie?

Aktuell liegt die empfohlene Grenze bei Unterschreitung der T-Helferzellen-Zahl von 200/µl. Umstritten ist der Beginn bereits bei 200-350/µl. Über den Wandel der Leitlinien sind Sie durch den jährlich erscheinenden Ratgeber für Ärzte des RKI aktuell informiert.

Zur Therapie der opportunistischen Begleitinfektionen stehen von aktuell 2014 die „Deutsch-Österreichischen Leitlinien zur Therapie und Prophylaxe opportunistischer Infektionen bei HIV-infizierten erwachsenen Patienten“ der Deutschen AIDS-Gesellschaft e.V. (DAIG) zur Verfügung, wo Sie sich einen detaillierten Überblick verschaffen können.

Seit der Einführung der antiretroviralen Therapie hat sich die Lebenserwartung der HIV-Betroffenen drastisch geändert, jedoch nur, wenn die beiden Hauptpfeiler Medikamentenzugang und Compliance des Patienten gewährleistet sind. Die Schweizer Studie Swiss Cohort Study, die 1988 angelaufen ist, konnte feststellen, dass nur 9% der HIV-Patienten an AIDS verstarben, während 24% nicht-AIDS-assoziierten Karzinomen erlag. Die Swiss Cohort Study (SHCS) ist eine longitudinale Studie, bei der Universitätskliniken, kantonale Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte, die HIV-Patienten behandeln, kollaborieren. Ihr Hauptziel sei es “to provide optimal patient care, reduce HIV transmission and to conduct research.”

Diese Fortschritte sind natürlich nicht kongruent mit der globalen Situation, wo der Großteil der Patienten nach wie vor keinen Zugang zur Medikation hat!

Post-Expositionsprophylaxe (PEP): Auch Ihren Schutz sichern

Falls es akzidentiell zu Kontakt mit Schleimhautexposition oder parenteral mit potentiell HIV-haltigem Material kommt, kann eine PEP erwogen werden. Risiko einer Übertragung bei perkutaner Verletzung: 1:300. Eine sofortige PEP mit antiretroviralen Medikamenten ist durch Fall-Kontroll-Studien ausreichend belegt. Nicht nur im medizinischen Berufsbereich spielt die PEP eine Rolle, auch nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr (z.B. nach Vergewaltigung) oder geteiltem Spritzenbesteck bei Drogenabusus wird sie erfolgreich eingesetzt. Die entsprechende Kombination der Medikamente sollte über einen Zeitraum von vier Wochen verabreicht werden.

 

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