Bei den intrakraniellen Blutungen wird zwischen extra- und intrazerebralen Blutungen differenziert. Der folgende Text beschränkt sich auf die extrazerebralen Blutungen, bei denen es zu einer Einblutung zwischen der Schädelkalotte und dem Gehirnparenchym kommt. In folgendem Beitrag erhalten Sie einen kompakten Überblick über die verschiedenen Hirnblutungen, deren mögliche Ursachen und deren radiomorphologischen Unterscheidungsmerkmale. Abschließend folgt ein Ausblick bezüglich der möglichen Folgen einer Hirnblutung.

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The Hemorrhagic Stroke

Bild: “(a) A hemorrhage into the tissue of the cerebrum results in a large accumulation of blood with an additional edema in the adjacent tissue. The hemorrhagic area causes the entire brain to be disfigured as suggested here by the lateral ventricles being squeezed into the opposite hemisphere. (b) A CT scan shows an intraparenchymal hemorrhage within the parietal lobe. (credit b: James Heilman)” von philschatz. Lizenz: CC BY 4.0


Entstehung von Hirnblutungen in den drei Räumen

Am Gehirn unterscheidet man, in Abhängigkeit von den Hirnhäuten (Meningen), zwischen drei Räumen in denen Blutungen entstehen können. Zu diesen drei Räumen gehören der Epidural-, der Subdural– und der Subarachnoidalraum. Der Subarachnoidalraum unterscheidet sich von den beiden anderen Räumen insoweit, als dass dieser Raum auch physiologischerweise im Gehirn existiert. Epidural- und Subduralraum hingegen entstehen künstlich durch die Ansammlung von Blut zwischen Lamina interna der Kalotte und Dura mater (Epiduralblutung) bzw. zwischen Dura mater und Arachnoidea (Subduralblutung).

EpiduralblutungSchädelhirnverletzungen gehören bis zum frühen Erwachsenenalter zu den häufigsten Todesursachen und bedürfen einer umgehenden Behandlung. Der klinische Verlauf kann erste Hinweise bezüglich der Ätiologie liefern. Zur genaueren Diagnostik ist jedoch die Computertomografie (CT) in der Notfallsituation immer indiziert. Dabei gibt es je nach Art der Blutung unterschiedliche radiomorphologische Unterscheidungskriterien, die für die jeweiligen Blutungen charakteristisch sind.

Epiduralblutung

Definition der Epiduralblutung

Epidurales Hämatom

Bild: “Epidurale Blutung bei Fraktur (Pfeil) der Schädelkalotte, bikonvexe Form (linsenförmig), CT-Aufnahme” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Bei einer Epiduralblutung (epidural = oberhalb der Dura mater) handelt es sich um eine Blutung zwischen Kalotte und periostalem Blatt der Dura mater, wobei dieser Raum im Gehirn physiologischerweise nicht vorkommt. Es handelt sich hierbei um eine arterielle Blutung, meist aus der A. meninga media oder einer ihrer Äste, da diese aufgrund ihrer engen Lage zum Schädelknochen bei Schädelfrakturen besonders rupturgefährdet ist. Die Hauptursache der Epiduralblutung stellt das Schädel-Hirn-Trauma dar, wobei dieses definitionsgemäß mit einer Funktionsstörung oder Verletzung des Gehirns verbunden ist. Eine reine Verletzung des Kopfes wird als Schädelprellung bezeichnet.

Symptome der Epiduralblutung

Im Rahmen des klinischen Verlaufes kommt es in 30 – 40 % der Fälle zu zwei Phasen der Bewusstlosigkeit. Die initiale Bewusstlosigkeit wird dabei durch das Trauma selbst hervorgerufen, wohingegen die zweite Phase der Bewusstlosigkeit durch die Verdrängung des Hirnparenchyms durch die arterielle Blutung verursacht wird.

Die Phase dazwischen wird auch als „freies Intervall“ bezeichnet und ist charakteristisch für eine Epiduralblutung. Durch die Kompression des Gehirns kommt es im Verlauf zu einem gesteigerten Hirndruck.

Schematische Darstellung eines Epiduralen HämatomsZu den Symptomen, die auf einen erhöhten Hirndruck zurückzuführen sind, gehören u.a. Übelkeit, Erbrechen und eine zunehmende Bewusstlosigkeit. Außerdem kann es zu einer sogenannten „Stauungspapille“ kommen. Zusätzlich führt eine Epiduralblutung zu einer raschen Kompression der jeweiligen Hirnhälfte und damit zu kontralateralen Symptomen wie z.B. einer Motorikstörung mit Lähmungserscheinungen.

Diagnostik der Epiduralblutung

Im Rahmen der Notfalldiagnostik ist, nach Stabilisation des Patienten, zunächst eine Computertomografie indiziert, da in dieser Blutungen zeitnah nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden können. Akute Epiduralblutungen erscheinen dabei im CT hyperdens und weisen eine bikonvexe Form auf. Neben dem CT kommt auch das MRT (Magnetresonanztomographie) zum Einsatz. Beide Verfahren sind zur Sicherung der Diagnose gleichwertig.

Therapie der Epiduralblutung

Bei der Therapie einer Epiduralblutung steht zunächst die Stabilisation des Patienten im Vordergrund. Dazu gehört unter Umständen, je nach Bewusstseinslage des Patienten, auch eine Intubation. Ein weiterer wichtiger Therapieansatz ist die zeitnahe Senkung des sich entwickelnden Hirndrucks. Um dies zu erreichen ist eine rasche neurochirurgische Ausräumung des Hämatoms indiziert. Dabei wird die Schädelkalotte im Rahmen einer Kraniotomie eröffnet, um so das Gehirn zu entlasten.

Intensivmedizinische Maßnahmen, um ein posttraumatisches Hirnödem zu verhindern bzw. zu behandeln, umfassen u.a. die Oberkörperhochlagerung des Patienten um 30°, eine Beatmung des Patienten, die Gabe von Plasmaexpandern, eine Osmotherapie (= Gabe hyperosmolarer Lösungen wie Mannit) sowie die Gabe von Barbituraten oder Saluretika. Eine Gabe von Kortison, welche den Hirndruck durch eine Abschwellung des Ödems ebenfalls senkt, ist im Rahmen von einem Schädel-Hirn-Trauma nicht indiziert, da diese in Studien zu einer erhöhten Komplikationsrate geführt hat.

Merke: Es existiert KEIN physiologischerweise vorkommender Epiduralraum im Gehirn.

Subduralblutung

Definition der Subduralblutung

Subduralblutung im CT

Bild: “Subdurale Blutungen bilden im CT hingegen meist eine konvex-konkave Form, hier linksseitig (Ansicht von unten)” von Glitzy queen00. Lizenz: Public Domain

Die Subduralblutung (subdural = unterhalb der Dura mater) stellt eine Blutung in einen, durch die Einblutung künstlich geschaffenen, Raum (vgl. Epiduralblutung) zwischen Dura mater und Arachnoidea dar. Im Gegensatz zur Epiduralblutung handelt es sich bei der Subduralblutung um eine venöse Blutung aus den Brückenvenen, wobei die Blutung an sich ebenfalls meist traumatisch verursacht ist. Bedingt durch den niedrigeren Druck in den Venen bildet sich die Raumforderung deutlich langsamer als bei der arteriellen Epiduralblutung aus.

Symptome einer Subduralblutung

Die Subduralblutung ähnelt klinisch der Epiduralblutung, d.h. es kann ebenfalls zu Symptomen eines gesteigerten Hirndrucks, wie Übelkeit oder Erbrechen kommen. Allerdings können die Symptome, durch die schleichende Entwicklung, auch erst im Verlauf auftreten und sind meist weniger ausgeprägt als bei der Epiduralblutung.

Im Vordergrund der Symptomatik steht eher ein langsam fortschreitendes sogenanntes organisches Psychosyndrom sowie eine Halbseitensymptomatik mit fokalen Ausfällen, bis hin zu fokalen Anfällen. Im Rahmen eines organischen Psychosyndroms kommt es zu einer Veränderung der Persönlichkeit, sowie zum Abbau intellektueller Fähigkeiten, wodurch diese Patienten auch häufig psychiatrisch vorstellig werden.

Bedingt durch die langsame Entwicklung des Subduralhämatoms kann dieses auch chronifizieren und erst im Verlauf, zeitlich unabhängig von dem vorherigen Trauma, akut symptomatisch werden. Die dabei auftretenden Ausfallerscheinungen sind auf eine Körperhälfte beschränkt (Halbseitensymptomatik) und werden dadurch häufig als akuter „Schlaganfall“ verkannt.

Schematische Darstellung einer SubduralblutungDiagnostik einer Subduralblutung

Vergleichbar mit der Epiduralblutung steht auch bei der Subduralblutung die Computertomographie in der Notfalldiagnostik im Vordergrund. Weitere apparative Diagnostikmöglichkeiten umfassen das MRT oder die Angiografie. Typischerweise erscheint die akute Subduralblutung im CT hyperdens und sichelförmig. Bei Blutungen die älter als einen Monat sind, gelingt der Nachweis einer Subduralblutung deutlich besser mit dem MRT, da die Blutung im CT in diesem Stadium häufig bereits isodens erscheint.

Therapie der Subduralblutung

Die Therapie der Subduralblutung basiert ebenfalls auf der neurochirurgischen Ausräumung des Hämatoms. Die Prognose ist dabei umso besser, je zeitnaher das Hämatom ausgeräumt wird.

Merke: Es existiert KEIN Subduralraum im Gehirn.

Subarachnoidalblutung

Definition der Subarachnoidalblutung

Subarachnoidalblutung im CT

Bild: “Subarachnoidale Blutung in der Computertomographie. Man erkennt das Blut hell in den basalen Zisternen.” von Hellerhoff. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die häufigste Ursache einer Subarachnoidalblutung ist das Einreißen eines arteriellen Aneurysmas (= pathologische Gefäßaufweitung) der Hirnbasisarterien. 40-50 % der Aneurysmen, und damit der Hauptanteil, finden sich an der A. communicans anterior, gefolgt von dem Communicans-posterior –und Ophthalmica-Aneurysma (20-30 %). Neben den angeborenen (kongenitalen) Aneurysmen gibt es auch erworbene Aneurysmen z.B. im Rahmen einer bakteriellen Infektion oder eines Traumas.

Weitere mögliche Ursachen einer Subarachnoidalblutung sind:

  • Angiome
  • Arteriovenöse Missbildungen
  • Primär intrazerebrale Blutungen
  • Tumore
  • Erkrankungen des Blutes z.B. Hämophilie
  • Antikoagulanzien
  • Avitaminosen
  • Sinusvenenthrombosen

Die Einblutung erfolgt in den auch physiologischerweise vorhandenen Subarachnoidalraum (= unterhalb der Arachnoidea). Die Blutung an sich kann sowohl spontan auftreten, traumatisch bedingt sein, als auch durch bestimmte Faktoren ausgelöst werden. Mögliche Auslösefaktoren sind in diesem Zusammenhang vor allem Tätigkeiten, die eine Erhöhung des intraabdominellen Druckes hervorrufen, wie z.B. Husten, Bücken oder das Heben schwerer Lasten.

Alles in allem tritt der überwiegende Anteil der Blutungen jedoch in Ruhe auf. Neben den Auslösefaktoren gibt es auch eine Reihe von Risikofaktoren die im Zusammenhang mit einer Subarachnoidalblutung stehen. Die Hauptrisikofaktoren stellen dabei der Hypertonus, der Nikotin– sowie der Alkoholabusus dar. Mögliche Komplikationen im Verlauf einer Subarachnoidalblutung sind ein Vasospasmus der Gefäße (v.a. im Zeitraum des 3. – 10. Tages nach der Blutung), Blutungsrezidive und ein Hydrocephalus aresorptivus.

Symptome der Subarachnoidalblutung

Leitsymptom der Subarachnoidalblutung ist der schlagartig einsetzende sogenannte „Vernichtungskopfschmerz“, der v.a. in der Nacken- als auch in der Stirnregion lokalisiert ist. Durch eine Reizung der Meningen kommt es zusätzlich zu einer reflektorischen Nackensteifigkeit (Meningismus). Weitere mögliche Symptome sind Übelkeit, Erbrechen oder auch Bewusstseinsstörungen, die auf den steigenden Hirndruck zurückzuführen sind. Kopfschmerzen können auch als Vorboten einer drohenden Aneurysmablutung auftreten.

Diagnostik der Subarachnoidalblutung

Zurückzuführen auf die Tatsache, dass die Blutung in den Subarachnoidalraum erfolgt, welcher den Liquor cerebrospinalis enthält, findet sich bei Vorliegen einer Subarachnoidalblutung Blut im Liquor. Dieser ist, je nach Alter der Blutung, lachsfarben oder xanthochrom verfärbt.

Um den Liqour zu gewinnen wird eine Lumbalpunktion durchgeführt, bei dieser ist zu beachten, dass vorher Kontraindikationen ausgeschlossen werden müssen. Kontraindikationen wären z.B. ein erhöhter Hirndruck oder eine niedrige Thrombozytenzahl. Neben der Lumbalpunktion spielt das CT, als auch die Angiografie eine wichtige Rolle in der Diagnostik einer Subarachnoidalblutung. Die Angiografie ist dabei vor allem für die genaue Lokalisation des Aneurysmas notwendig.

Therapie der Subarachnoidalblutung

Bei der Therapie stehen zwei Verfahren zur Beseitigung des Aneurysmas zur Verfügung. Zum einen das „Clipping“ bei dem das Aneurysma neurochirurgisch an seiner Basis von außen verschlossen wird und zum anderen das „Coiling“. Beim Coiling werden mittels eines Katheters über die Gefäße Metallspiralen (Coils) im Inneren des Aneurysmas platziert, wodurch dieses verschlossen wird.

Zusammenfassung: Unterschiede zwischen den extrazerebralen Blutungen

  Ort der Blutung – zwischen: Art der Blutung Hauptursache Morphologie im CT 
 Epiduralblutung Kalotte und Dura mater Arteriell Traumatisch Linsenförmig, bikonvex
 Subduralblutung  Dura mater und Arachnoidea Venös Traumatisch Sichelförmig
 Subarachnoidalblutung  Arachnoidea und Pia mater Arteriell Aneurysma Nachweis von Blut in den Zisternen, zwischen den Sulci

Mögliche Folgen einer Hirnblutung

Bezüglich der Folgen einer Hirnblutung spielt vor allem die Art und Größe der Blutung sowie mögliche Begleiterkrankungen eine Rolle. Ein weiterer Faktor, der in Bezug auf die Art der bleibenden Schäden eine Rolle spielt, ist die genaue Lokalisation der Blutung. In Abhängigkeit von dieser kann es z.B. zu bleibenden Sprachstörungen (Aphasien), Motorik- oder Sensibilitätstörungen kommen. Um die bleibenden Schäden möglichst gering zu halten, ist eine frühe Rehabilitation entscheidend. Diese beginnt bereits während des Klinikaufenthaltes und wird anschließend in speziell dafür ausgerichteten Institutionen fortgeführt.

Koma als Folge einer Hirnblutung

Eine mögliche Folge einer Hirnblutung ist das Koma, welches zu den quantitativen Bewusstseinsstörungen gehört und dadurch definiert ist, dass der Patient durch äußere Reize nicht erweckbar ist. Demzufolge ist auch der Hirntod, d.h. der irreversible Ausfall des Gehirns, definitionsgemäß dem Koma zuzuordnen.

Die Hirnblutung gehört, neben der zerebralen Ischämie, zu den Hauptursachen eines Komas. Weitere Ursachen die zu einem Koma führen können sind z.B. Enzephalitiden oder schwere Hirntraumen. Bei einem Koma sind zunächst Komazustände z.B. im Rahmen einer Intoxikation oder im Rahmen von Stoffwechselentgleisungen (Diabetes mellitus, urämisches und hepatisches Koma) auszuschließen, da diese umgehend behandelt werden müssen. Daher gehört zur Diagnostik bei einem komatösen Patienten auch eine Laboruntersuchung u.a. mit der Bestimmung des Blutbildes, des Blutzuckerwertes, der Leber- und Nierenparameter, der Elektrolyte, der Schilddrüsenwerte und weiterer Parametern in Abhängigkeit vom klinischen Verdacht.

Um eine Verdachtsdiagnose zu stellen ist vor allem die Fremdanamnese wichtig, da diese erste Hinweise auf die Ätiologie des Komas geben kann. Zusätzlich erfolgt eine neurologische Untersuchung des Patienten, welche anhand der Befundkonstellation einen Hinweis auf die Schwere und Lokalisation der Schädigung liefern kann. Anhand der Glasgow Coma Scale kann die Schwere der Bewusstseinsstörung quantifiziert werden. Im Rahmen dieser Skala kann bestenfalls ein Wert von 15 Punkten erreicht werden, wohingegen drei Punkte das Minimum darstellen. Im Verlauf sind weitere apparative Verfahren wie das CT bzw. MRT indiziert.

Beliebte Prüfungsfragen zu extrazerebralen Blutungen

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welche Aussage zur Epiduralblutung trifft zu?

  1. Es handelt sich meist um eine venöse Blutung.
  2. Im CT zeigt sich charakteristischerweise ein bikonvexes hyperdenses Areal.
  3. Eine Epiduralblutung tritt häufig spontan auf.
  4. Im Verlauf kommt es meist zu einer chronischen Verlaufsform.
  5. Es handelt sich hierbei um eine Blutung zwischen Arachnoidea und Dura mater.

2. Welche Aussage zur Subduralblutung trifft nicht zu?

  1. Es handelt sich hierbei um eine Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea.
  2. Ursachen sind meist venöse Blutungen aus den Brückenvenen.
  3. Im CT weist die Subduralblutung eine sichelförmige Form auf.
  4. Es gibt auch eine chronische Verlaufsform der Subduralblutung.
  5. Die Subduralblutung wird meist atraumatisch verursacht.

3. Welche Aussage zur Subarachnoidalblutung trifft nicht zu?

  1. Es handelt sich hierbei um eine Blutung zwischen Arachnoidea und Pia mater.
  2. Es handelt sich hierbei um eine arterielle Blutung.
  3. Hauptursache ist eine Blutung aus einem Aneurysma der Hirnbasisarterien.
  4. Am häufigsten von Aneurysmen betroffen ist die Arteria basilaris.
  5. Im Rahmen einer Subarachnoidalblutung kann es zu einer Nackensteifigkeit (Meningismus) kommen.

Quellen

Subarachnoidalblutung (SAB) via Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Taschenlehrbuch Anatomie, Kirsch, J. und MA. – Thieme Verlag

Prometheus, Kopf und Neuroanatomie – Thieme Verlag

Neurologie, Gehlen W. und Delank H.-W. – Thieme Verlag

Lösungen zu den Fragen: 1B, 2E, 3D

 

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