Aktuellen Statistiken zu Folge leiden derzeit etwa 1,5 Millionen Deutsche an einer demenziellen Erkrankung. Und es könnten weitaus mehr werden, warnen Experten. Grund sei die steigende Lebenserwartung, die vor dem Hintergrund der postulierten altersabhängigen Prävalenz zu einer dramatischen Zunahme der Erkrankungsfälle führen könnte

eine Einschätzung, die vielen Deutschen Angst macht und das Gesundheitssystem vor neue Herausforderungen stellt. Doch worum handelt es sich eigentlich bei einer Demenz und wie ist diese zu diagnostizieren?

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Bild: “My mother” von Vince Alongi. Lizenz: CC BY 2.0


Definition

Demenz als Symptomkomplex

Auguste-Deter

Auguste Deter. An ihr erfolgte die Erstbeschreibung von Alzheimer.

Demenz per se ist keine Diagnose, sondern ein Symptomkomplex, der als Folge verschiedener organischer Erkrankungen auftreten kann. Ohne Kenntnis der Ursache ist es daher zutreffender, von einem dementiellen Syndrom zu sprechen, das gemäß ICD-10-Kriterien als ein Zustand charakterisiert ist, bei dem

  • eine Störung des Gedächtnisses, sowie
  • eine Störung mindestens einer weiteren kognitiven Funktion wie: Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen, einschließlich
  • einer Veränderung der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation
  • ohne Beeinträchtigung des Bewusstseins
  • für die Dauer von mindestens 6 Monaten

vorliegt.

Epidemiologie

Morbus Alzheimer als Hauptursache der Demenz

Die weitaus häufigste Ursache der Demenz ist mit 2/3 aller Erkrankungsfälle der Morbus Alzheimer (Syn. Alzheimer-Demenz), gefolgt von der vaskulären Demenz (15 %) und Mischformen aus vaskulärer und Alzheimer-Demenz (15 %). Die übrigen 10 % der Erkrankungsfälle entfallen auf neurologische Erkrankungen und andere Ursachen reversibler bzw. irreversibler demenzieller Syndrome.

Symptome

Schleichender Beginn der Demenz

Erste Warnzeichen einer beginnenden Demenz-Erkrankung sind oft schleichend und fallen nur den näheren Angehörigen, nicht dem Betroffenem selbst auf. Zu ihnen zählen das Wiederholen derselben Frage, das Erzählen der immer wieder gleichen kurzen Geschichte oder das Verlegen von Gegenständen (meist werden dann andere verdächtigt, den Gegenstand entwendet zu haben). Auch geht der sichere Umgang mit Geld verloren und die Pflege des Äußeren wird vernachlässigt.

Insbesondere im Anfangsstadium entsteht durch die Demenz-Erkrankung ein erheblicher Leidensdruck bei den Patienten. Sie leiden unter Apathie, Aberrant motor behaviour (d. h. zielloses Herumirren), Essen von Unessbarem, Gereiztheit, Aggression, Schlafstörungen und Depressionen.

Schreitet die Erkrankung fort, kommen Unsicherheiten der Feinmotorik und ein vermindertes Vokabular hinzu. Die innere Selbstreflexion nimmt ab und es kommt zu unbegründeten Wut- und Gewaltausbrüchen. Bei der fortgeschritteren Demenz werden nahestehende Personen nicht mehr erkannt und die Fähigkeit, einfachste alltägliche Aufgaben zu bewältigen, geht verloren. Auch die Muskulatur nimmt stetig ab, sodass die Betroffenen unter Stuhl- und Harninkontinenz leiden. Typisch sind auch Trippleschritte.

Die Erkrankung endet mit Bettlägerigkeit und absoluter Pflegebedürftigkeit. Da auch die Fähigkeit zum Schlucken verloren geht, überleben die meisten Patienten nur durch die Anlage einer PEG-Sonde. Die Patienten versterben aufgrund der Schwächung an Lungenentzündungen oder Herzinsuffizienz.

Merke: Vor allem bei der Lewy-Körperchen-Demenz erleben die Betroffenen Halluzinationen, die meist angstgefärbt sind und von Entführungen oder Ähnlichem handelt.

Diagnostik

Neuropsychologische Testinstrumente zur Diagnose von Demenz

Für die Diagnose des dementiellen Syndroms müssen die o.g. Kriterien nach ICD-10 erfüllt sein. Zur Diagnose und Quantifizierung kognitiver Defizite eignen sich neuropsychologische Testinstrumente wie der Mini-Mental-Status-Test (MMST), der Uhren-Zeichen-Test und der DemTect-Test.

Minimental-Status-Test (MMST)

Der MMST ist ein Test zur Detektion kognitiver Störungen. Er umfasst Fragen und Aufgaben in 10 Kategorien:

  • Orientierung: 10 Fragen zur zeitlichen und örtlichen Orientierung (max. 10 Punkte)
  • Merkfähigkeit: Nachsprechen von 3 Begriffen, max. 5 Wiederholungen (max. 3 Punkte)
  • Aufmerksamkeit und Rechnen: Fortlaufende Subtraktion von 7, beginnend bei 100 (max. 5 Punkte bei 5 richtigen Rechenschritten)
  • Erinnerungsvermögen/Gedächtnis: Erinnerung an die eingangs genannten 3 Begriffe (max. 3 Punkte)
  • Benennen: Korrektes Benennen von 2 gezeigten Gegenständen (Uhr, Bleistift) (max. 2 Punkte)
  • Nachsprechen, z.B. „Kein wenn und aber“ (max. 1 Punkt)
  • Handlungsteil und Sprachvertändnis: „Nehmen Sie das Blatt in die Hand, falten Sie es in der Mitte und legen Sie es auf den Boden.“ (1 Punkt für jede richtig ausgeführte Handlung, max. 3 Punkte)
  • Lesen: Lesen und Ausführen einer Handlungsanweisung (z.B. „Schließen Sie die Augen“) (max. 1 Punkt)
  • Schreiben: Schreiben Sie einen beliebigen Satz (max. 1 Punkt)
  • Zeichnen: Abzeichnen einer vorgegebenen geometrischen Figur (2 ineinander verschränkte Fünfecke) (max. 1Punkt)

Die maximal zu erreichende Punktzahl des MMST beträgt 30 Punkte. Als suspekt im Sinne einer leichten Demenz gilt eine Punktzahl < 26.

Punktzahl Bewertung
27-30 Keine Demnenz
26-20 Leichte Demenz
10-19 Mittelschwere Demenz
< 9 Schwere Demenz

Uhren-Zeichen-Test

Der Uhren-Zeichen-Test dient der Überprüfung des räumlich visuellen Vorstellungsvermögens. Hierbei wird der Patient gebeten, das chronographische Ziffernblatt einer Uhr samt einer vom Untersucher vorgegebenen Uhrzeit (z.B. „zehn vor zwölf“) zu zeichnen. Bewertet wird in einem Schulnotensystem die Darstellung des Ziffernblattes (Erkennbarkeit der Uhr, korrektes Eintragen der Ziffern), die Position der Zeiger (korrekte Darstellung der angegebenen Uhrzeit) und die Größe der Zeiger im Verhältnis zueinander.

Differenzialdiagnose

Zur weiteren Abklärung eines demenziellen Syndroms ist das Wissen um mögliche Ursachen unerlässlich. Prinzipiell unterscheidet man potenziell reversible von irreversiblen Demenzsyndromen, deren Ursachen im Folgenden dargestellt sind.

Potenziell reversible Demenzsyndrome

Potenziell reversible demenzielle Syndrome können im Rahmen unterschiedlicher Erkrankungen auftreten und sollten als mögliche Ursache zu Beginn jeder Demenzerkrankung abgeklärt werden:

Übersicht über potenziell reversible Demenzsyndrome
  • psychiatrische Erkrankungen (Pseudodemenz im Rahmen einer Depression)
  • Anämien
  • Elektrolytstörungen
  • Nieren- und Leberfunktionsstörungen
  • endokrinologische Störungen: Hyper-/Hypothyreose, Diabetes mellitus (Hypoglykämie)
  • Malnutrition und Hypovitaminosen: Vit B12-, Vit B6-, Folsäure-, Vit B3-Mangel
  • Infektionskrankheiten (Lues, Borreliose, HIV)
  • Intoxikationen (z.B. Alkohol, Digitalisglykoside)
  • Stoffwechselerkrankungen (z.B. Morbus Wilson)
  • Autoimmunerkrankungen (SLE, Vaskulitiden, Multiple Sklerose)
  • zerebrale Raumforderungen (Meningeom, Metastasen u.a. Malignome)
  • Schädel-Hirn-Trauma

Irreversible demenzielle Syndrome

Irreversible demenzielle Syndrome umfassen verschiedene Erkrankungen, die durch eine strukturellen Hirnschädigung charakterisiert sind. Hierzu zählen

  • Alzheimer-Demenz und Vaskulkäre Demenz als Hauptformen der Demenzerkrankungen, sowie
  • die Frontotemporale Demenz
  • die Lewy-Körperchen-Demenz
  • die Demenz bei Morbus Parkinson
  • die Demenz bei Creutzfeld-Jakob-Erkrankung und
  • die Demenz bei Chorea Huntington
Alzheimer

Bild: „Histopathogic image of senile plaques seen in the cerebral cortex in a patient with Alzheimer disease of presenile onset. Silver impregnation“ von KGH. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Anamnese

Im Hinblick auf die vielfältigen Ursachen des dementiellen Syndroms kommt der Anamnese ein besonderer Stellenwert zu. Neben der subjektiven Schilderung des Betroffenen (Eigenanamnese) kann insbesondere die Befragung naher Bezugspersonen wie des Ehepartners oder der Kinder (Fremdanamnese) wichtige Hinweise auf die zu Grunde liegende Erkrankung geben. Erfragt werden sollten u.a.

  • Grunderkrankungen (Ausschluss eines reversiblen demenziellen Syndroms, s.u.)
  • Verlauf (schleichender oder akuter Beginn) und Ausprägung der Symptome (Einschränkung alltagsrelevanter Tätigkeiten?)
  • Familienanamnese (u.a. Chorea Huntington, Morbus Parkinson)
  • kardiovaskuläre Risikofaktoren/kardiovaskuläre Ereignisse in der Vorgeschichte (vaskuläre Demenz)
  • vorangegangenes Trauma
  • Begleitsymptome wie z.B. Persönlichkeitsveränderungen (frontotemporale Demenz), Gangstörungen und extrapyramidalmotorische Störungen (Parkinson-Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz, subkortikale Demenz), visuelle Halluzinationen (Lewy-Körperchen-Demenz), Harninkotinenz (Normaldruckhydrozephalus)
  • regelmäßig eingenommene Medikamente (DD: medikamenteninduziertes reversibles dementielles Syndrom bei Digitalis-/Benzodiazepinintoxikation)

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst eine eingehende internistische und neurologische Untersuchung, insbesondere in Hinblick auf:

  • Mögliche Ursachen reversibler demenzieller Syndrome (s.o.)
  • Neurologische Defizite (Reflexstatus, Prüfung der Hirnnerven und der Motorik)
  • Extrapyramidalmotorische Störungen
  • Störungen des Stand- und Gangbildes
  • Anzeichen eines erhöhten Hirndruckes (Funduskopie)

Labordiagnostik und weiterführende apparative Untersuchungen

Folgende Untersuchungen gehören zum Standardrepertoire jeder Demenzdiagnostik:

  • Labor: Blutbild, Elektrolyte, Transaminasen, Bilirubin, y-GT, AP, Kreatininclearance, Harnstoff, Vit. B12, Folsäure, Glucose, TSH.
  • Bildgebung: Computertomographie oder MRT (zerebrale Raumforderung? Blutung? Atrophie? Infarzierte Areale?)
  • EKG (Vorhofflimmern u.a.)

Fakultativ sollten  in Abhängigkeit von der Verdachtsdiagnose weiterführende Untersuchungen veranlasst werden. Hierzu zählen:

  • Laboruntersuchungen wie Lues- und Borrelien-Serologie, HIV-Test, cDT (Alkoholabusus?), Kupfer (Morbus Wilson) und B-Vitamine
  • Liquordiagnostik (insb. bei V.a. Normaldruckhydrozephalus, Creutzfeld-Jakob-Erkrankung)
  • EEG (z.B. repetitive triphasische Wellen bei Creutzfeld-Jakob-Erkrankung)

Beliebte Prüfungsfragen zur Demenz

Die Lösungen finden Sie unterhalb der Quellenangaben.

1. Was gehört nicht zu den ICD-Diagnosekriterien der Demenz?

  1. Störung des Gedächtnisses
  2. Veränderung der emotionalen Selbstkontrolle
  3. Symptome seit mindestens 6 Monaten andauernd
  4. Beeinträchtigung des Bewusstseins
  5. Störung des Denkens, der Sprache oder Orientierung

2. Bei welcher Punktzahl im Mini-Mental-Status-Test liegt eine mittelschwere Demenz vor?

  1. 10-19Punkte
  2. 5-9 Punkte
  3. 27-30 Punkte
  4. 20-26 Punkte
  5. 14-21 Punkte

3. In Ihrer hausärztlichen Praxis stellt sich ein 63-jähriger Patient mit seiner Ehefrau vor. Der Patient wirkt deutlich apathisch und kann nicht adäquat auf Ihre Fragen antworten. Manchmal wiederholt er die ihm gestellte Frage einfach, manchmal schaut er hilfesuchend zu seiner Ehefrau. Diese berichtet Ihnen, dass ihr Mann sich in den letzten Monaten verändert habe. Zuerst sei ihr ein kleinschrittiger Gang aufgefallen, fast als würden seine Füße am Boden kleben. Dann sei ihr Mann zunehmend vergesslich geworden, habe Dinge verlegt und sich nicht mehr um seine Ziervögel gekümmert. Seit einigen Tage nässe er nun auch ein. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?

  1. Morbus Parkinson
  2. Lewy-Körperchen-Demenz
  3. Morbus Pick
  4. Creutzfeld-Jakob-Erkrankung
  5. Normaldruckhydrocephalus

Quellen

J.Heisel: Neurologische Differentialdiagnostik Thieme, 2007

H.Klein, F.-G. Pajonk: Facharztprüfung Psychiatrie und Psychotherapie, Thieme, 2011

Lösungen: 1D, 2A, 3E

 

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