Atemwegsmanagement

Eine Beurteilung der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs (ABC) ist die Grundlage für die Beurteilung und Behandlung von kritisch kranken Personen. Die Atemwegsbeurteilung hilft bei der Identifizierung von Personen mit einer potenziellen Obstruktion der Atemwege, die von Atemwegsmanagementtechniken profitieren können, um eine angemessene Beatmung und Sauerstoffversorgung sicherzustellen. Maßnahmen zur Linderung und Vorbeugung von Weichteilobstruktionen bei einer bewusstlosen Person können spezielle Lagerungsmanöver und Atemwegshilfsmittel (wie oropharyngeale oder nasopharyngeale Atemwege) umfassen. Die Maskenbeatmung ist effektiver bei einem nicht-obstruktiven Atemweg. Die endotracheale Intubation bietet eine definitivere Möglichkeit, die Durchgängigkeit und den Schutz der Atemwege zu gewährleisten.

Aktualisiert: 26.06.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Atemwegsbeurteilung

Die Beurteilung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf ist für die Behandlung kritisch kranker Patient*innen von wesentlicher Bedeutung.

  • Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion ggf. funktional (z.B. bewusstlose Person) oder mechanisch (z.B. Fremdkörper)
  • Ursachen von Atemwegsobstruktionen:
    • Angeboren/genetisch:
      • Vergrößerte Tonsillen/Adenoide
      • Makroglossie
      • Mikrognathie
    • Infektiös:
    • Grunderkrankung/medizinisch verursacht:
      • Zystische Fibrose
      • Angioödem Angioödem Angioödem
      • Laryngospasmus
      • Inflammatorisch bedingt
      • Atemwegsmuskelrelaxation
    • Trauma:
      • Laryngeales Trauma
      • Rauchinhalation
      • Thermische Verletzung
      • Blutung
      • Fremdkörper
    • Raumforderungen:
      • Malignität
      • Hämatom

Durchgängigkeit der Atemwege

Die Visualisierung der Atemwege und Observation der betroffenen Person helfen bei der Bestimmung von Folgendem:

Offene Atemwege:

Partiell obstruktive Atemwege:

  • Obstruktion, aber teilweise Passage von Luft möglich
  • Anzeichen oder Symptome:
    • Abnormale Atemgeräusche
    • Erhöhte Atemarbeit
    • Hypoxie und/oder Hyperkapnie → Angst, Erschöpfung, Fatigue, Brustschmerz, Atemknappheit

Vollständige Obstruktion:

  • Obstruktion ohne mögliche Passage von Luft
  • Kein Sprechen, Husten oder Räuspern möglich
  • Paradoxe Brust- und Bauchbewegungen
  • Akzessorische Muskelretraktionen
  • Fehlen von Atemgeräuschen („silent chest“)
  • Signifikante Hypoxie veränderter Bewusstseinszustand, Verwirrung, Bewusstseinseintrübung, Koma Koma Koma

Atemanstrengung

Die Einschätzung der Atmung einer Person ist auch wichtig für die einzuleitenden Therapiemöglichkeiten.

  • Spontanatmung:
  • Atemstillstand: vollständiger Atemstillstand

Atemwegsöffnungsmanöver

Manöver bei Spontanatmung

Bewusstlose Personen mit Spontanatmung und offenen Atemwegen können in eine stabile Seitenlage gebracht werden. Dies wird in der Regel im präklinischen Bereich angewendet.

  • Ziel:
  • Verfahren:
    • Vorsichtiges Drehen der Person auf die linke Seite
    • Feststellung von Armen und Beinen zur Stabilisierung der Person
    • Anheben des Kinns zum Erhalt der Durchgängigkeit der Epiglottis Epiglottis Larynx (Kehlkopf)
  • Keine Anwendung bei möglicher Verletzung der Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule
  • Kontinuierliche Überwachung des Atemmusters und Anwendung eines Pulsoximeters (sofern verfügbar)
Karotispuls und stabile Seitenlage

Eine Person in der stabilen Seitenlage

Bild : „Checking carotidian pulse in recoversy position (simulated car accident)” von Michal Maňas. Lizenz: Public Domain

Manöver bei obstruktiven Atemwegen

Diese Manöver werden typischerweise bei bewusstlosen Personen mit Anzeichen einer Obstruktion der oberen Atemwege ( Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge, die die Stimmritze verschließt) durchgeführt.

Kopfneigungs-/Kinnhebemanöver:

  • Ziel: Anheben der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge an und Ausrichten der Mundhöhle auf den pharyngeale und laryngeale Verlauf → Linderung einer Weichteilobstruktion der oberen Atemwege
  • Verfahren:
    • Person in Rückenlage
    • Anheben des Kopfes und Neigung um 10‒25 Grad nach hinten
    • Anheben des Kinns mit den ersten 2 Fingern
    • Sanfter Druck mit dem Daumen derselben Hand Hand Hand auf die Unterlippe zur Mundöffnung
  • Kontraindikation bei Verdacht auf eine Verletzung der zervikalen Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule

Kieferschubmanöver:

  • Ziel: Bewegung des Unterkiefers und der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge nach vorne zur Verringerung einer Weichteilobstruktion der oberen Atemwege
  • Bei Personen mit einer möglichen Verletzung der zervikalen Wirbelsäule Wirbelsäule Wirbelsäule anwendbar
  • Verfahren:
    • Person in Rückenlage
    • Auflegen der Finger in einen der beiden Kieferwinkel, mit ruhenden Handflächen auf einer der Wangen
    • Bewegung des Kiefers nach vorne
    • Mittels Daumen Ausüben eines sanften Drucks auf die Lippen zur Mundöffnung
Kieferschubmanöver

Kieferschubmanöver:
Der Kiefer wird nach vorne bewegt, um eine Obstruktion der oberen Atemwege zu beseitigen.

Bild : „Jaw thrust maneuver“ von Another-anon-artist-234. Lizenz: Public Domain

Atemwegshilfsmittel

Atemwegshilfsmittel sind Geräte, die verwendet werden, um einen offenen Atemweg zu verbessern und aufrechtzuerhalten, und können auch zu einer besseren Beutel-Masken-Beatmung (BMB) beitragen. Diese Geräte werden verwendet bei:

  • Bewusstlosen Personen mit Spontanatmung
  • Weichteilobstruktion der oberen Atemwege

Oropharyngealer Atemweg (OPA)

  • Einführen eines starren, gebogenen Geräts in den Mund (mit der gebogenen Seite nach oben oder seitlich)
  • Verhinderung der Verstopfung der Atemwege durch die Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge
  • Größenwahl nach dem Abstand vom Mundwinkel zum Ohrläppchen
  • Meidung bei oralen Traumata
  • Nicht bei Personen mit bestehendem Würgereflex

Nasopharyngealer Atemweg (NPA)

  • Einführung eines langen Schlauchs von der Nase Nase Anatomie der Nase in den Nasopharynx Nasopharynx Pharynx
  • Lubrikation des Schlauchs und sanftes, langsames Einführen durch das breitere Nasenloch
  • Meidung bei Gesichtsfrakturen
  • Möglich bei Personen mit bestehendem Würgereflex

Beutel-Masken-Beatmung

Indikationen

Technik zur Bereitstellung von assistierten Atemzügen und Sauerstoff bei:

  • Rettungsbeatmung
    • Apnoe
    • Atemversagen
  • CPR
  • Bridging zur Intubation

Anforderungen

  • Offener Atemweg durch folgende Manöver hergestellt:
    • Richtige Positionierung:
      • Rückenlage
      • Kopf angehoben und geneigt, mit gebeugtem Nacken parallel zum Bett (Schnüffelposition)
      • Manöver zum Öffnen der Atemwege
    • Atemwegshilfsmittel
  • Richtige Maskenversiegelung

Verfahren

  • Idealerweise Position des Beatmers am Kopfende des Bettes
  • Formen eines E mit den 3., 4. und 5. Finger zum Anheben des Kiefers
  • Aufdrücken der Maske mit derselben Hand Hand Hand (Zeigefinger und Daumen) mit einem C auf das Gesicht zur Gewährleistung eines festen Sitzes
  • Bedeckung von Nase Nase Anatomie der Nase und Mund mit der Maske
  • Mit der anderen Hand Hand Hand Zusammendrücken des Beutels; sanft und langsam (über 1 Sekunde)
  • Vollständige Reausdehnung des Beutels vor der Gabe des nächsten Atemzugs; Ziel 10–12 Atemzüge/min (1 Atemzug alle 5–6 Sekunden)
  • Beobachten des Anhebens des Brustkorbs und der Sauerstoffsättigung Sauerstoffsättigung Grundlegende Verfahren (bei angeschlossenem Pulsoximeter)
Beatmungsbeutelbetrieb (PSF)

Schematische Darstellung der Beutel-Masken-Beatmung:
Die Maske wird an das Gesicht der Person gehalten, während der Kiefer angehoben wird. Die andere Hand gibt Atemzüge ab, indem der Beutel zusammengedrückt wird.

Bild : „Operation of bag valve mask” von Pearson Scott Foresman. Lizenz: Public Domain

Erweitertes Atemwegsmanagment

Supraglottische Atemwegshilfe

  • Geräte zum vorübergehenden Freihalten der Stimmritze:
    • Larynxmaske-Atemweg (LMA)
    • Larynxtubus-Atemweg (LTA)
  • Indikationen:
    • Atemversagen oder -stillstand:
      • Schnelle Atemwegssicherung im präklinischen Umfeld oder während der Wartezeit auf das Eintreffen von geschultem Personal zur Intubation
      • Anwendung bei erfolgloser Intubation möglich
    • Für bestimmte elektive Kurznarkosefälle
  • Kontraindikationen:
    • Nicht bei wachen Patient*innen (intakter Würgereflex)
    • Unüberwindbare Obstruktion der oberen Atemwege
  • Limitationen:
    • Kein „definitiver“ Atemweg
    • Kein Schutz vor Aspiration
  • Verfahren:
    • Wahl einer geeigneten Größe (durchschnittliche Erwachsenengröße Nr. 4)
    • Aufpumpen des Cuffs und Sicherstellen des Nicht-Vorhandenseins eines Lecks, dann Ablassen der Luft
    • Positionierung der Person mit angehobenem Kinn in Rückenlage (Schnüffelposition)
    • Einschmieren der Larynxmaske/-tubus und vorsichtiges Einführen (Maskenseite zuerst)
    • Stopp des Vorschiebens bei Passage des Zungengrunds (spürbarer Widerstand)
    • Aufpumpen des Cuffs
    • Ventilation Ventilation Atemmechanik mittels eines am Schlauch befestigten Beutels
    • Beurteilung der korrekten Platzierung (gleiche Atemgeräusche beidseits und gutes Anheben des Brustkorbs)
Kehlkopfmaske

Larynxmaske (LMA):
Die Maske ist der breite, beige Teil, der im supraglottischen Bereich eingesetzt wird.

Bild : „Laryngeal mask” von Chrisjw37. Lizenz: CC BY 3.0

Endotracheale Intubation

  • Definitiver Atemweg mit einem Endotrachealtubus (ET)
  • Anwendung in Notfallsituationen von geschultem Fachpersonal (Verwendung von Medikamenten sowie eine Überwachung erforderlich)
  • Auch präklinisch möglich
  • Indikationen:
    • Atemversagen oder -stillstand
    • Partielle oder vollständige Obstruktion
    • Unfähigkeit des Schutzes der Atemwege
    • Drohende Beeinträchtigung der Atemwege
  • Kontraindikationen:
    • Distortion der Anatomie der oberen Atemwege
    • Unüberwindbare vollständige Obstruktion der oberen Atemwege
  • Verfahren:
    • Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff, Ziel eines SpO2 von 100 % (normalerweise für 3 Minuten)
    • Medikamente:
      • Sedierung (z.B. Propofol)
      • Neuromuskuläre Blockade (z.B. Succinylcholin)
    • Wahl einer passenden Länge (Männer: 8–9 mm; Frauen: 7–8 mm)
    • Aufpumpen des Cuffs zum Ausschluss eines Leaks und dann Entleeren
    • Person in Rückenlage mit Kopfüberstreckung
    • Vorsichtiges Öffnen des Mund
    • Visualisieren der Aryknorpel und der Stimmbänder Stimmbänder Larynx (Kehlkopf) mittels:
      • Laryngoskopie
      • Videolaryngoskopie
    • Mit Laryngoskop in der linken Hand Hand Hand Einführen des Laryngoskops über die rechte Seite des Mundes (Schieben der Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge auf die linke Seite zur besseren Visualisierung)
    • Vorschieben des Laryngoskops bis zur Visulaisierung der Epiglottis Epiglottis Larynx (Kehlkopf)
    • Zur Öffnung des Larynx Larynx Larynx (Kehlkopf) Zug am Henkel um 90 Grad zum Laryngoskopkopf (bei rückwärtsgerichtetem Zug Brechen der zentralen Schneidezähne Schneidezähne Anatomie der Zähne möglich)
    • Vorschieben des Laryngoskops, aber keine tiefe Insertion
    • Einführen des ET-Schlauchs vorbei am Laryngoskop und Aufpumpen des Cuffs
    • Ankleben und Sicherung des ET-tubus
    • Befestigung an Beutel oder Beatmungsgerät
  • Bestätigung der korrekten Platzierung:
    • Auskultation beidseits auf gleiche Atemgeräusche und kein Gas im Magen Magen Magen
    • Endtidaler Kohlendioxidmonitor (ETCO2) (Goldstandard)
    • Thoraxröntgen nach Intubation → ca. 2‒5 cm über der Karina

Quellen

  1. Mouri, M.I., Krishnan, S., Maani, C.V. (2021). Airway assessment. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470477/ (Zugriff am 4. Dezember 2021).
  2. Avva, U., Lata, J.M., Kiel, J. (2021). Airway management. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470403/ (Zugriff am 4. Dezember 2021).
  3. ​​Simon, L.V., Torp, K.D. (2021). Laryngeal Mask Airway. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482184/ (Zugriff am 4. Dezember 2021).
  4. Alvarado, A.C., Panakos, P. (2021). Endotracheal tube intubation techniques. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560730/ (Zugriff am 5. Dezember 2021).
  5. Brown, III, C.A. (2020). Approach to advanced emergency airway management in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-advanced-emergency-airway-management-in-adults (Zugriff am 12. Dezember 2021).
  6. Wittels, K.A. (2021). Basic airway management in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/basic-airway-management-in-adults (Zugriff am 12. Dezember 2021).
  7. Habrat, D. (2021). How to do head tilt-chin lift and jaw-thrust maneuvers. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-basic-airway-procedures/how-to-do-head-tilt-chin-lift-and-jaw-thrust-maneuvers (Zugriff am 12. Dezember 2021).
  8. Habrat, D. (2021). How to do bag-valve-mask (BVM) ventilation. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-basic-airway-procedures/how-to-do-bag-valve-mask-bvm-ventilation (Zugriff am 12. Dezember 2021).
  9. Chappell, B. (2021). How to insert a laryngeal mask airway. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-other-airway-procedures/how-to-insert-a-laryngeal-mask-airway?query=supraglottic%20airway (Zugriff am 12. Dezember 2021).
  10. Habrat, D. (2021). How to insert a nasopharyngeal airway. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-basic-airway-procedures/how-to-insert-a-nasopharyngeal-airway (Zugriff am 12. Dezember 2021).
  11. Habrat, D. (2021). How to insert an oropharyngeal airway. Merck Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/en-au/professional/critical-care-medicine/how-to-do-basic-airway-procedures/how-to-insert-an-oropharyngeal-airway (Zugriff am 12. Dezember 2021).
  12. Tintinalli, J.E., Stapczynski, J.S., Stephan, J., et al. (2015). Noninvasive Airway Management and Intubation and Mechanical Ventilation. In Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th ed., pp 782-861.
  13. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. (S1) Leitlinie “Atemwegsmanagment”. AWMF-Registriernummer 001-028. https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-028l_S1_Atemwegsmanagement_2015-04-abgelaufen.pdf (Zugriff am 16. Februar 2023).

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Comenius-Award 2019

Comenius-Award 2019

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

Holger Wöltje

Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

Yasmin Kardi

Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

Leon Chaudhari

Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

Andreas Ellenberger

Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Zach Davis ist studierter Betriebswirt und Experte für Zeitintelligenz und Zukunftsfähigkeit. Als Unternehmens-Coach hat er einen tiefen Einblick in über 80 verschiedene Branchen erhalten. Er wurde 2011 als Vortragsredner des Jahres ausgezeichnet und ist bis heute als Speaker gefragt. Außerdem ist Zach Davis Autor von acht Büchern und Gründer des Trainingsinstituts Peoplebuilding.

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Wladislaw Jachtchenko ist mehrfach ausgezeichneter Experte, TOP-Speaker in Europa und gefragter Business Coach. Er hält Vorträge, trainiert und coacht seit 2007 Politiker, Führungskräfte und Mitarbeiter namhafter Unternehmen wie Allianz, BMW, Pro7, Westwing, 3M und viele andere – sowohl offline in Präsenztrainings als auch online in seiner Argumentorik Online-Akademie mit bereits über 52.000 Teilnehmern. Er vermittelt seinen Kunden nicht nur Tools professioneller Rhetorik, sondern auch effektive Überzeugungstechniken, Methoden für erfolgreiches Verhandeln, professionelles Konfliktmanagement und Techniken für effektives Leadership.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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