Medizinische Psychologie und Soziologie: Arzt-Patienten-Beziehung

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Die Professionalisierung des Arztberufs

Berufsbezeichnung „Arzt“

Die Bezeichnungen Arzt und Ärztin sind geschützte Berufsbezeichnungen, die nur Personen tragen dürfen, die die staatliche Zulassung zur Ausübung des Arztberufs nach der Approbationsordnung für Ärzte (AppOÄ) erworben haben. Die ärztliche Ausbildung ist genormt und besteht derzeit aus einem fünfjährigen Hochschulstudium und dem Praktischen Jahr (PJ).

• BÄO: Berufsordnung für Ärzte
• AppOÄ: Approbationsordnung für Ärzte

Ärztekammern

Landesärztekammern gibt es in jedem Bundesland und jeder Arzt gehört diesen Berufsorganisationen an. Auf der Bundesebene sind die Landesärztekammern zur Bundesärztekammer zusammengeschlossen.

Zu den Aufgaben der Bundesärztekammer gehört folgendes:

• Überwachung ärztlicher Berufspflichten
• Politisches Mitwirken im Gesundheitswesen
• Vertretung der Berufsinteressen der Ärzte
• Festlegung geregelter Normen für die Berufsausübung (z.B. Weiterbildung, Schweigepflicht oder Aufklärungspflicht)

Kassenärztliche Vereinigung

Wenn Sie als Arzt kassenärztlich tätig werden, gehören Sie nicht nur der Ärztekammer an, sondern auch der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Auf der Bundesebene schließen sich die KV zur Kassenärztlichen Bundesvereinigung zusammen.

Die Kassenärztliche Vereinigung hat verschiedene Aufgaben:

• Verträge mit Krankenkassen abschließen
• Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung der Sozialversicherten
• Verteilung der Gesamtvergütung unter den Kassenärzten
• Prüfung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung

Durch das ständige Eingreifen des Gesetzgebers in die ökonomischen Bereiche von Diagnostik und Therapie, werden die Selbstbeteiligungskosten immer höher. Krankenhausärzte befinden sich in einer dauerhaften Rechtfertigungsposition ihren Arbeitgebern gegenüber.

Arztrolle

Ärztliche Berufsethik: Der hippokratische Eid

In § 1 der Bundesärzteordnung steht:

Der Arzt dient der Gesundheit des Einzelnen und des gesamten Volkes.

Bild: “Veterans‘ Park” von Selena N. B. H.. Lizenz: CC BY 2.0

Die Grundzüge für die ärztliche Berufsethik basieren auf dem hippokratischen Eid. Heute noch aktuell sind längst nicht alle Punkte, die im Hippokratischen Eid angesprochen werden.

Einige jedoch wie die Schweigepflicht und das „Handeln nach bestem Vermögen und Urteil“ haben noch heute ihre Gültigkeit. Lesen Sie hier mehr zum Hippokratischen Eid.

Die Arztrolle nach Talcott Parsons (1951)

Nach Talcott Parsons stellt die Bevölkerung fünf Erwartungen an die soziale Rolle des Arztes:

• Kompetenz: spezifische Fachkompetenz für die Diagnosestellung und therapeutische Entscheidungen
• Affektive Neutralität: Rationalität, positive Zuwendung zum Patienten, Kontrolle von Sympathie und Antipathie
• Universalismus: uneingeschränkte Hilfsbereitschaft (unabhängig von Religion, Geschlecht, sozialer Herkunft o.ä.)
• Funktionale Spezifität: kein Ausnutzen der ärztlichen Rolle, kennt die Grenzen der eigenen Fachkompetenz
• Altruismus/Kollektivitätsorientierung: dem Kollektiv dienen, kein Eigennutz und keine Profitgier

Ökonomische Determinanten des ärztlichen Handelns: Wer wird von wem bezahlt?

Wenn Sie als Klinikarzt arbeiten, sind Sie ein Angestellter des Krankenhauses und bekommen ein festes Gehalt. Als niedergelassener Arzt sind Sie ein Vertragsarzt der Krankenkassen und nach dem Steuerrecht freiberuflich tätig. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Krankenkassen bestimmen das Honorar niedergelassener Ärzte.

„Warum studieren Sie Medizin?“

Während zu Beginn des Studiums oft noch idealistische und humanitär-altruistische Motive angegeben werden, spielen im weiteren Verlauf sozialökonomische Motive oft eine größere Rolle. Dazu gehören etwa finanzielle Sicherheit, soziales Prestige oder der Wunsch nach selbstständigem Arbeiten.

Belastungen des Arztberufs

Neben den ethischen Zwickmühlen, in die Ärzte ständig geraten (z.B. ökonomische Entscheidungen bei der Auswahl der Therapie), hohen physischen Belastungen (Schichtdienst, Nachtdienst, 24-Stunden-Dienst) oder Intra- und Interrollenkonflikten, leiden Ärzte oft unter dem Helfersyndrom und Burn-Out-Syndrom.

7– 8 % der deutschen Ärzte leiden laut der Bundesärztekammer einmal im Leben an einer Suchterkrankung.

Krankenrolle

Krankenrolle nach Talcott Parsons

Nach Talcott Parsons trifft folgendes auf die Krankenrolle zu:

• Befreiung von regulären Rollenverpflichtungen (Beruf, Familie, usw.)
• Keine Verantwortung gegenüber der Erkrankungsentstehung
• Verpflichtung zur Wiederherstellung der Gesundheit
• Inanspruchnahme von fachkundiger Seite und Kooperation mit Ärzten

Transaktionales Modell der Krankheitsbewältigung nach Heim, Augustiny und Blaser (1983)

Im transaktionalen Modell der Krankheitsbewältigung wird unterschieden in die Punkte Wahrnehmung, kognitive Verarbeitung und Bewältigungsformen.

Das sind die drei Bewältigungsformen:

Positive Seiten des Krankseins

Primärer und Sekundärer Krankheitsgewinn

Neben den Nachteilen kann das Kranksein auch positive Seiten mit sich bringen. Alles zum primären und sekundären Krankheitsgewinn lesen Sie hier.

Simulation und Aggravation

Bild: “Sick Baby” von danibabii08. Lizenz: CC BY 2.0

Menschen können bewusst eine Simulation betreiben, also eine Krankheit vortäuschen, wenn sie durch Reflexion die positiven Seiten von Erkrankungen für sich nutzen wollen, z.B. der Freizeitgewinn durch das Fehlen von Arbeit.

Aggravation bedeutet jedoch das absichtliche Übertreiben bestehender Beeinträchtigungen (um z.B. Rentenansprüche oder den Behindertenausweis zu erlangen).

Leugnet eine Person absichtlich eine bestehende Erkrankung oder Symptome, spricht man von einer Dissimulation (z.B. um den Beamtenstatus zu erlangen). Andere Modelle zur Krankheitsbewältigung sind:

• Das Coping-Modell nach Lazarus
• Das Phasenmodell nach Kübler-Ross

Kommunikation und Interaktion in der Arzt-Patienten-Beziehung

Strukturen der Kommunikation in der Arzt-Patienten-Beziehung

Bild: “Deadly Listeria Food Poisoning: Who are at Risk?” von James Palinsad. Lizenz: CC BY-SA 2.0

Idealerweise sollte das Arzt-Patienten-Gespräch symmetrisch ablaufen: Beide Kommunikationspartner sind gleichberechtigt und hören einander zu.

Leider findet in der Praxis oft eine asymmetrische Kommunikation statt: Der Arzt geht nicht adäquat auf die Fragen und Einwände des Patienten ein, stellt Suggestivfragen und kommuniziert nicht adressatenspezifisch.

Meistens verlaufen Arzt-Patienten-Gespräche direktiv, d. h. der Arzt bestimmt den Verlauf des Gesprächs. Eine nondirektive Kommunikation wäre durch das gleichsame Einbringen der Gesprächspartner gekennzeichnet. Weiterhin geprägt ist die nondirektive Kommunikation durch Empathie und Wertschätzung sowieso durch Echtheit und Transparenz des Gesagten. Paul Watzlawick hat dies einfach zusammengefasst:

Man kann nicht nicht kommunizieren.

Typen interpersoneller Interaktion nach Jones und Gerard (1967)

Nach Jones und Gerard werden vier Typen der interpersonellen Interaktion unterschieden:

• Pseudokontingent: Beide Partner folgen ihren Bedürfnissen und Verhaltensplänen, ohne auf den Anderen einzugehen (aneinander vorbeireden, Small-Talk).
• Asymmetrisch: Ein Interaktionspartner hält an seinen Bedürfnissen und Verhaltensplänen fest – kein Eingehen oder eine Nichtbeachtung des Anderen (häufig bei einer „schlechten prognostischen Diagnose“). Beispiele für ausweichende Gesprächsstrategien sind: der Adressatenwechsel (Patient wird ignoriert/übergangen, stattdessen Kommunikation mit der Pflege, Kollegen, etc.), der Themenwechsel (Übergehen von Fragen), der Beziehungskommentar („Mir Vorwürfe zu machen, bringt uns auch nicht weiter.“) und die Mitteilung funktionaler Unsicherheit („Auf dem Fachgebiet bin ich kein Spezialist.“).
• Reaktiv: Beide Interaktionspartner gehen so intensiv auf den anderen ein, dass die eigenen Bedürfnisse und Verhaltenspläne hinten angestellt werden.
• Wechselseitig: Gekennzeichnet durch eine beidseitige Äußerung und das Eingehen auf Bedürfnisse – eine besonders befriedigende Form der Kommunikation.

Kollusion und iatrogene Fixierung

Aus der Psychoanalyse stammt das Konzept der Kollusion. Dieses problematische Interaktionsmuster beschreibt das Szenario, wenn beide Interaktionspartner durch ihre neurotischen Bedürfnisse kollidieren. Es wird davon ausgegangen, dass man sich unbewusst spezifische Partner sucht, die die eigenen Bedürfnisse gut erfüllen.

Zum Beispiel suchen sich instabile Menschen, die nicht gerne alleine sind, oft einen „Fels in der Brandung“ in Form eines starken und autonomen Partners. Das Zusammenspiel fixiert beide immer intensiver in ihren Rollen und lässt keinen Rollenwechsel mehr zu.

Auch in der Arzt-Patienten-Beziehung kann die Kollusion ein Problem darstellen: die iatrogene Fixierung. Iatrogene (gr. iatros = Arzt) Fixierung bedeutet, dass ein Patient Symptome oder eine Krankheit durch den Arzt entwickelt. Hört der Arzt z. B. das Herz ab, könnte der Patient denken, er habe kardiologisch pathologische Symptome.

Sprachcode von Ärzten

Während Ihres gesamten Studiums lernen Sie Fachbegriffe für jede Erkrankung, jeden Muskel und jedes Symptom kennen. Doch die medizinischen Fachtermini helfen Ihnen meist nicht bei der Arzt-Patienten-Kommunikation. Das kann zu Verständnisproblemen und Unsicherheiten beim Patienten führen.

Beispiel: Im Pflegepraktikum auf Visite: Der Oberarzt murmelt eine Reihe von Anordnungen vor sich hin, die Patienten nicken eingeschüchtert, die Ärzteschaft verlässt das Zimmer und Sie werden zurückgehalten mit verzweifelten Fragen wie was der Oberarzt denn überhaupt gemeint hätte, wie die OP jetzt nochmal ablaufen würde oder welches Medikament er denn überhaupt gemeint hätte.

Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation in der Arzt-Patienten-Beziehung

Grundlegend können Sie die Kooperation des Patienten betreffend in aktive und passive Patienten auf einem Kontinuum unterscheiden:

Verhält sich ein Patient intelligent non-compliant, widersetzt er sich den ärztlichen Anweisungen aus sinnvollen medizinischen Gründen, z.B. weil das Medikament keine Wirkung zeigt oder unterwartet extreme Nebenwirkungen hat.

Störungen der Kommunikation und Kooperation in der Arzt-Patienten-Beziehung

Selbst wenn der Arzt sowie Patient kooperativ und um eine gute Beziehung bemüht sind, wirken zahlreiche limitierende äußere Faktoren auf den Arzt ein. Das sind einige Beispiele aus der täglichen Praxis:

• Zeitdruck durch eine hohe Patientenzahl
• Kassenpatienten vs. Privatpatienten
• Trennung in eine ambulante und stationäre Versorgung
• Fehlende Privatsphäre, etwa die Unterbringung in Mehrbettzimmern
• Ärztliche Gebührenordnung, die lange Beratungsgespräche wenig bis gar nicht honoriert
• Erwartungsenttäuschung des Kranken: zu wenig Zuwendung durch den Arzt mit der Folge ungenügender Information, Zeitmangel bei der Visite oder häufige Störungen und Unterbrechungen bei der Untersuchung und beim Gespräch

Der Erstkontakt zwischen Arzt und Patient: Beurteilungsfehler und wie Sie diese vermeiden

Aus der Perspektive des Arztes spielen mehrere Faktoren eine wichtige Rolle beim Erstkontakt mit dem Patienten. Bleibt der erste Eindruck vom Patienten bestehen und ist bestimmend für die weitere Wahrnehmung, spricht man vom Primary-Effekt. Setzt sich hingegen der letzte Eindruck durch, ist vom Recency-Effekt die Rede.

Beurteilungsfehler/Entscheidungsfehler bei der Anamnese

Folgende Beurteilungsfehler/Entscheidungsfehler können bei der Anamnese auftreten:

Psychosoziale Aspekte aus der Sicht des Patienten

Auch wenn Sie den tausendsten Patienten untersuchen, machen Sie sich immer wieder klar:

• Körperliche Untersuchungen sind Eingriffe in die Intimität.
• Menschen fühlen sich unbekleidet meist ausgeliefert und empfinden Scham.
• Schichtunterschiede können Scham bewirken.
• Untersuchungen stellen oft Tabubrüche dar (z.B. im Genitalbereich).
• Denken Sie immer an kulturelle Unterschiede, was Tabus, Grenzen und Verhalten betrifft.

Beliebte Prüfungsfragen zur Arzt-Patienten-Beziehung

Die Lösungen befinden sich unterhalb der Quellenangaben.

1. Welcher der folgenden Beurteilungsfehler ist richtig definiert?

1. Projektion: Neigung des Beobachters immer positive bzw. negative Urteile abzugeben
2. Logischer Fehler: Unzulässiges Schließen von einem Merkmal auf ein anderes Merkmal
3. Fehler zur zentralen Tendenz: Erwartung des Versuchsleiters wirkt sich auf den Probanden im Sinne einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung aus
4. Hawthorne-Effekt: Bestehende Theorien über den Beobachtungsgegenstand führen zu einer Verzerrung eben dahin.
5. Kontrast-Fehler: Überinterpretation von Unterschieden zwischen zwei beobachteten Personen oder zwischen Beobachter und Beobachtetem

2. Welcher der im folgenden genannten Typen gehört nicht zu den Typen interpersoneller Interaktion nach Jones und Gerard?

1. Asymmetrisch
2. reaktiv
3. wechselseitig
4. pseudokontingent
5. symmetrisch

3. Jeder Arzt mit Approbation in Deutschland ist verpflichtend ein Mitglied in einer Landesärztekammer. Die Landesärztekammern sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit einer Zuständigkeit für die berufliche Selbstverwaltung. Worauf bezieht sich die Zuständigkeit nicht?

1. Die Regelung der ärztlichen Ausbildung in einer Approbationsordnung für Ärzte
2. Die Aufsicht über die Einhaltung der Berufspflichten
3. Die Einleitung von Sanktionsmaßnahmen bei Verstößen gegen das Berufsrecht
4. Den Erlass einer Berufsordnung für Ärzte
5. Die Regelung der Fort- und Weiterbildung durch eine Weiterbildungsordnung

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